Písomná informácia pre používateľov


PRÍLOHA Č.3 K OZNÁMENIU O ZMENE V REGISTRÁCII, EV. Č. 2012/02432


PÍSOMNÁ INFORMÁCIA PRE POUžÍVATEľOV



Warfarin PMCS 2 mg
Warfarin PMCS 5 mg
Tablety


klatrát sodnej soli warfarínu


Pozorne si prečítajte celú písomnú informáciu skôr, ako začnete užívať Váš
liek.
1. Túto písomnú informáciu si uschovajte. Možno bude potrebné, aby ste si
ju znovu prečítali.
2. Ak máte akékoľvek ďalšie otázky, obráťte sa na svojho lekára alebo
lekárnika.
3. Tento liek bol predpísaný Vám. Nedávajte ho nikomu inému. Môže mu
uškodiť, dokonca aj vtedy, ak má rovnaké príznaky ako Vy.
4. Ak začnete pociťovať akýkoľvek vedľajší účinok ako závažný alebo ak
spozorujete vedľajšie účinky, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej
informácii pre používateľov, povedzte to, prosím, svojmu lekárovi alebo
lekárnikovi.

V tejto písomnej informácii pre používateľov sa dozviete:
1. Čo je Warfarin PMCS a na čo sa používa
2. Skôr ako užijete Warfarin PMCS
3. Ako užívať Warfarin PMCS
4. Možné vedľajšie účinky
5 Ako uchovávať Warfarin PMCS
6. Ďalšie informácie


1. ČO JE WARFARIN PMCS A NA ČO SA POUžÍVA

Warfarín je antikoagulans, antagonista vitamínu K. Účinnou látkou Warfarinu
PMCS je klatrát sodnej soli warfarínu, látka tlmiaca krvnú zrážanlivosť
(protrombinopenický antikoagulant). Warfarin PMCS pôsobí potlačením syntézy
niekoľkých faktorov v pečeni (faktory VII, IX, X, II), o ktorých je známe,
že sú účinné v mechanizmoch zrážania krvi (koagulácia). Stupeň potlačenia
závisí od dávkovania. Antikoagulant nemá priamy účinok na vytvorenú krvnú
zrazeninu (trombus), ani nevracia späť poškodenie tkaniva v dôsledku
nedostatočného prekrvenia. Akonáhle však dôjde k trombóze, liečba
antikoagulanciami sa snaží zabrániť ďalšiemu šíreniu vytvorenej zrazeniny a
druhotne chráni pred komplikáciami upchávania ciev krvnými zrazeninami
(trombické embólie), ktoré môžu viesť k vážnym dôsledkom.

Liek sa užíva najmä na prevenciu tvorby krvných zrazenín v žilách. Warfarín
sa podáva po operácii (najmä pri výmene srdcovej chlopne a pri
premosťujúcom výkone na srdcových cievach), keď je vysoké riziko
embolizácie, srdcovom infarkte, fibrilácii predsiení (mihanie srdcových
predsiení), pri niektorých vrodených ochoreniach krvného zrážania, ako
preventívna liečba pacientom, u ktorých je riziko mŕtvice.
Liek môžu užívať dospelí, mladiství a deti od 3 rokov.

2. SKÔR AKO UžIJETE WARFARIN PMCS

Neužívajte Warfarin PMCS
keď ste alergický (precitlivený) na warfarín alebo na niektorú z ďalších
zložiek lieku,
keď ste tehotná
keď máte sklon k nadmernej krvácavosti
keď trpíte zníženým počtom krvných doštičiek, hemofíliou (vrodená porucha
krvného zrážania), aneuryzmom (vyklenutie časti cievy),
keď ste prekonali úraz s otvorenými ranami a chirurgický výkon v nedávnom
čase,
keď trpíte ťažko kontrolovateľným zvýšeným krvným tlakom, zápalovým
postihnutím osrdcovníka,
ak je prítomná tekutina v osrdcovníkovej dutine,
keď trpíte ťažkou poruchou pečeňových a obličkových funkcií.

Vzhľadom na liekovú formu sa neodporúča liek podávať deťom mladším ako 3
roky.
Ak sa uvedené stavy u vás vyskytnú až počas užívania lieku, informujte
o tom svojho ošetrujúceho lekára.


Užívanie iných liekov

Účinky Warfarinu PMCS a iných súbežne užívaných liekov sa môžu navzájom
ovplyvňovať. Váš lekár musí byť preto informovaný o všetkých liekoch, ktoré
v súčasnej dobe užívate alebo ktoré začnete užívať, a to ako na lekársky
predpis, tak aj bez neho. Skôr ako začnete súbežne s Warfarinom PMCS užívať
akýkoľvek voľnopredajný liek, poraďte sa so svojím ošetrujúcim lekárom.
Reakciu na užívanie lieku môžu ďalej ovplyvniť mnohé faktory, pôsobiace
jednotlivo alebo v kombináciách, vrátane cestovania, zmien v životospráve,
prostredia, zdravotnom a fyzickom stave pacienta. Preto pri prípadnom
výskyte neobvyklých reakcií sa o ďalšom užívaní lieku poraďte s lekárom.
Behom liečby je treba podstúpiť pravidelné krvné vyšetrenie.
Alkohol výrazne zosilňuje účinok lieku, chronický je účinok alkoholom
zoslabovaný.
Viaceré liečivá zvyšujú alebo znižujú antikoagulačný účinok warfarínu.
/Antikoagulačný účinok warfarínu môžu zvyšovať:/ analgetiká (petidín)
a nesteroidné antireumatiká (lieky užívané proti bolesti, zápalu a horúčke
– paracetamol, salicyláty, diflunisal, indometacín, sulindac), antiarytmiká
(lieky užívané pri nepravidelnej činnosti srdca – disopyramid, amiodaron),
lieky užívané na liečbu infekcií rôzneho pôvodu (chloramfenikol,
plikamycín, cefamandol, cefoperazon, erytromycín, metronidazol,
ketokonazol, mykonazol, kyselina nalidixová), perorálne antidiabetiká
(lieky na liečbu cukrovky), neuroleptiká (lieky na liečbu psychiatrických
ochorení - haloperidol), antiuratiká (lieky na zníženie kyseliny močovej –
alopurinol, fenylbutazón, sulfinpyrazón), cytostatiká (lieky užívané pri
terapii nádorových ochorení – metotrexát, merkaptopurín, cyklofosfamid),
lieky užívané pri ochoreniach štítnej žľazy (thiamazol, propyltiouracil,
dextrotyroxín), lieky užívané na liečbu TBC (izoniazid), hormonálna liečba
pri rôznych ochoreniach (kortikosteroidy, kortikotropín, danazol,
anabolické steroidy, kortikotropín), liek užívaný pri ochoreniach
zažívacieho systému (cimetidín), antilipidemiká (lieky na zníženie hladiny
tukov v krvi - gemfibrozil, cholestyramín, klofibrát, kolestilpol),
kontraceptíva (lieky užívané v rámci hormonálnej antikoncepcie), vakcína
proti chrípke.
/Antikoagulačný účinok warfarínu môžu znižovať/: antilipidemiká (lieky na
zníženie hladiny tukov v krvi – kolestilpol, cholestyramín), antiepileptiká
(lieky na liečbu epilepsie - karbamazepín), hypnotiká (lieky užívané pri
nespavosti – glutethimid), lieky užívané na liečbu infekcií (griseofulvin,
rifampicin), antiepileptiká a antikonvulzíva (lieky na liečbu epilepsie
a kŕčových stavov – primidon, fenytoín), perorálne antidiabetiká (lieky
užívané pri cukrovke), antacidá (lieky na zníženie žalúdkovej kyseliny),
vitamín C a K, kontraceptíva (lieky užívané v rámci hormonálnej
antikoncepcie), fajčenie.

Užívanie Warfarinu PMCS s jedlom a nápojmi
Liek užívajte v rovnakom čase, zapite dostatočným množstvom tekutiny.

Počas užívania lieku nepite alkoholické nápoje a nemeňte stravovacie
návyky.


Tehotenstvo a dojčenie
Skôr ako začnete užívať akýkoľvek liek, poraďte sa svojim lekárom alebo
lekárnikom.

Warfarín sa nevylučuje do materského mlieka a môže sa užívať v priebehu
dojčenia.


Dôležité informácie o niektorých zložkách Warfarinu PMCS
Warfarin PMCS obsahuje laktózu. Ak vám váš lekár povedal, že neznášate
niektoré cukry, kontaktujte svojho lekára pre užitím tohto lieku.



3. AKO UžÍVAť WARFARIN PMCS

Presné dávkovanie a spôsob užitia určí vždy lekár!
Podávanie a dávkovanie Warfarinu PMCS musí byť individuálne u každého
pacienta podľa určitej citlivosti pacienta k lieku. Cieľom liečby je riadiť
mechanizmus vytvárania zrazenín do takej miery, aby nedošlo k trombóze, ale
súčasne aby sa predišlo spontánnemu krvácaniu.
Účinnej liečby s minimálnymi komplikáciami sa môže najlepšie dosiahnuť ak
budete dobre spolupracovať s lekárom a informovať ho o svojom stave.

Zvyčajne sa prvý deň podáva 10 mg warfarínu (2 tablety Warfarinu
PMCS 5 mg), druhý a ďalšie dni vám lekár upraví dávkovanie podľa výsledkov
kontroly hemokoagulačných testov, až kým sa nedosiahne požadovaná
antikoagulačná aktivita. Vzhľadom na to, že vám bude lekár počas liečby,
najmä na jej začiatku, sledovať laboratórne parametre krvného zrážania,
budete sa musieť dostaviť na odbery krvi v pravidelných časových
intervaloch, ktoré určí lekár. Podľa aktuálnych výsledkov vám bude lekár
upravovať dávkovanie.

Deti: O podávaní lieku a jeho dávkovaní rozhodne odborný detský lekár.

Ak zabudnete užiť Warfarin PMCS
V prípade, že zabudnete užiť liek a časový interval nie je dlhý, užite
zvyčajnú dávku hneď ako si spomeniete, nasledujúcu dávku užite vo zvyčajnom
čase. V prípade, že časový interval prerušenia liečby je príliš dlhý,
užite až nasledujúcu bežnú dávku (danú dávku nezvyšujte!).

Ak prestanete užívať Warfarin PMCS
Náhle ukončenie terapie antikoagulanciami sa všeobecne neodporúča. Pokiaľ
lekár neurčí inak, znižujte postupne dávku po dobu troch až štyroch
týždňov.


Upozornenie

Liečba týmto liekom vyžaduje pravidelné lekárske kontroly (krvné
vyšetrenie, periodické stanovenia protrombínového času alebo iný vhodný
koagulačný test).
Ak vám plánujú vykonať menšie chirurgické výkony (vytrhnutie zuba a pod.),
informujte lekára, že užívate Warfarin PMCS. Vyhýbajte sa aktivitám so
zvýšeným rizikom poškodenia tkanív, krvácania a úrazov.
Nadmerná konzumácia alkoholu so súčasnou poruchou funkcie pečene zvyšuje
účinky warfarínu. Účinok warfarínu zvyšuje aj chinín v nealkoholických
nápojoch s obsahom toniku.

Ak užijete viac Warfarinu PMCS, ako máte
Predávkovanie sa prejaví: krvácaním z ďasien, nosa a rán, nadmerným
menštruačným krvácaním, tvorbou krvných podliatin na koži.
Pri predávkovaní alebo náhodnom užití lieku dieťaťom sa poraďte s lekárom.


4. MOžNÉ VEDľAJšIE ÚČINKY



Liek sa zvyčajne dobre znáša, zriedkavo sa môžu vyskytnúť zažívacie
ťažkosti (nevoľnosť, vracanie, hnačka, bolesti brucha), vypadávanie vlasov
a zníženie počtu bielych krviniek. Veľmi zriedkavo sa môžu vyskytnúť
alergické prejavy na koži (začervenanie kože, vyrážky, svrbenie), defekty
na slizniciach dutiny ústnej a hrdla, zakrvácanie do kože, žlté zafarbenie
kože a sklér, tmavý moč, akútna nedostatočnosť nadobličiek (závraty,
slabosť, bolesti hlavy, strata chuti do jedla, bolesti brucha, vracanie,
hnačky).
Ak začnete pociťovať akýkoľvek vedľajší účinok ako závažný alebo ak
spozorujete vedľajšie účinky, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej
informácii pre používateľov, povedzte to, prosím, svojmu lekárovi alebo
lekárnikovi.




5 AKO UCHOVÁVAť WARFARIN PMCS

Tento liek uchovávajte v pôvodnom obale na ochranu pred svetlom pri teplote
do 25 0C.
Uchovávajte mimo dohľadu a dosahu detí.



Nepoužívajte Warfarin PMCS po dátume exspirácie, ktorý je uvedený na obale.
Dátum exspirácie sa vzťahuje na posledný deň v mesiaci.

Nelikvidujte lieky odpadovou vodou alebo domovým odpadom. Nepoužitý liek
vráťte do lekárne. Tieto opatrenia pomôžu chrániť životné prostredie.


6. ĎALšIE INFORMÁCIE

Čo Warfarin PMCS obsahuje
Warfarin PMCS 2 mg
Liečivo je klatrát sodnej soli warfarínu 2,17 mg, čo zodpovedá 2,00 mg
sodnej soli warfarínu
v 1 tablete.
Ďalšie zložky sú: monohydrát laktózy, kukuričný škrob,
mikrokryštalická celulóza, magnéziumstearát,
- koloidný bezvodý oxid kremičitý.

Warfarin PMCS 5 mg
Liečivo je klatrát sodnej soli warfarínu 5,40 mg, čo zodpovedá 5,00 mg
sodnej soli warfarínu
v 1 tablete.
Ďalšie zložky sú: monohydrát laktózy, kukuričný škrob, mikrokryštalická
celulóza, magnéziumstearát,
- koloidný bezvodý oxid kremičitý, hlinitý lak azorubinu.


Ako Warfarin PMCS vyzerá a obsah balenia
Warfarin PMCS 2 mg: bikonvexné, takmer biele tablety s deliacou ryhou na
jednej strane.
Warfarin PMCS 5 mg: bikonvexné, svetloružové tablety s deliacou ryhou na
jednej strane.

/Obsah balenia:/
Warfarin PMCS 2 mg: balenie po 50 alebo 100 tabliet.
Warfarin PMCS 5 mg: balenie po 50 alebo 100 tabliet.

Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.



Držiteľ rozhodnutia o registrácii a výrobca


PRO.MED.CS Praha a.s.

Telčská 4, 140 00 Praha 4, Česká republika




Táto písomná informácia pre používateľov bola naposledy schválená v apríli
2012.

Súhrn charakteristických vlastnosti lieku


PRÍLOHA Č.2 K OZNÁMENIU O ZMENE V REGISTRÁCII, EV. Č. 2012/02432


SÚHRN CHARAKTERISTICKÝCH VLASTNOSTÍ LIEKU



1. NÁZOV LIEKU


Warfarin PMCS 2 mg
Warfarin PMCS 5 mg



2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE


Warfarin PMCS 2 mg obsahuje warfarinum natricum clathratum 2,17 mg
(zodpovedá warfarinum natricum 2,00 mg) v jednej tablete.
Warfarin PMCS 5 mg obsahuje warfarinum natricum clathratum 5,40 mg
(zodpovedá warfarinum natricum 5,00 mg) v jednej tablete.

Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.



3. LIEKOVÁ FORMA


Tableta
Warfarin PMCS 2 mg: bikonvexné, takmer biele tablety s deliacou ryhou na
jednej strane.
Warfarin PMCS 5 mg: bikonvexné, svetloružové tablety s deliacou ryhou na
jednej strane.



4. KLINICKÉ ÚDAJE





4.1 Terapeutické indikácie


Terapia a prevencia hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embolizácie.
Sekundárna prevencia infarktu myokardu a prevencia tromboembolických
komplikácií (porážka alebo systémová embolizácia) po infarkte myokardu.
Prevencia tromboembolických komplikácií u pacientov s fibriláciou
predsiení, s ochorením srdcových chlopní alebo s náhradami srdcových
chlopní.
Liečba a prevencia tranzitórnych ischemických príhod (TIA) a porážky.

/4.2/ Dávkovanie a spôsob podávania


Cieľová hodnota INR pri perorálnej antikoagulačnej terapii:
Prevencia tromboembolických komplikácií u pacientov s náhradami srdcových
chlopní: INR = 2,5-3,5. Ostatné indikácie: INR = 2,0-3,0.

Dospelí: Pacienti s priemernou hmotnosťou (70 kg) a jedincom s hodnotou INR
pred liečbou pod 1,2 sa podáva počas troch dní po sebe dávka 10 mg
warfarínu denne. Ďalej dávkovanie pokračuje podľa nižšie uvedenej tabuľky
na základe výsledku INR, ktorý sa kontroluje na štvrtý deň.
Ambulantným pacientom a tým, ktorí majú vrodený deficit proteínu C alebo S
(s odvolaním sa na údaje v časti 4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri
používaní a 4.8 Nežiaduce účinky), sa odporúča aplikovať 3 dni za sebou
iniciálnu dávku 5 mg warfarínu (*) denne. Ďalej dávkovanie pokračuje podľa
nižšie uvedenej tabuľky na základe výsledku INR, ktorý sa kontroluje na
štvrtý deň.
Starším pacientom, osobám s menšou telesnou konštrukciou, alebo s hodnotou
INR pred liečbou vyššou ako 1,2, respektíve tým, ktorí majú ochorenie (s
odvolaním sa na údaje v časti 4.4. Osobitné upozornenia a opatrenia pri
používaní) alebo terapiu (s odvolaním sa na údaje v časti 4.5 Liekové a iné
interakcie), ovplyvňujúcu antikoagulačnú liečbu, sa odporúča začať
s aplikáciou 5 mg warfarínu (*) počas dvoch po sebe nasledujúcich dní.
Ďalej dávkovanie pokračuje podľa nižšie uvedenej tabuľky na základe
výsledku INR, ktorý sa kontroluje na tretí deň.


|Deň |INR |Dávka warfarínu (mg/deň) |
|1. |- |10 (5*) |
|2. |- |10 (5*) |
|3. |( 2,0 |10 (5*) |
| |2,0 - 2,4 |5 |
| |2,5 – 2,9 |3 |
| |3,0 – 3,4 |2,5 |
| |( 4,0 |jeden deň vynechať |
|4. – 6. |( 1,4 |10 |
| |1,4 – 1,9 |7,5 |
| |2,0 – 2,4 |5 |
| |2,5 – 2,9 |4,5 |
| |3,0 – 3,9 |3 |
| |4,0 – 4,5 |jeden deň vynechať, potom 1,5 |
| | |dva dni vynechať, potom 1,5 |
| |( 4,5 | |
|7. - | |Týždňová dávka warfarínu |
| |1,1 – 1,4 |zvýšiť o 20 % |
| |1,5 – 1,9 |zvýšiť o 10 % |
| |2,0 – 3,0 |pokračovať v dávke |
| |3,1 – 4,5 |znížiť o 10 % |
| |( 4,5 |vynechať do INR ( 4,5 |
| | |pokračovať dávkou o 20 % |
| | |nižšou |

Merania INR sa uskutočňujú denne až do dosiahnutia stabilnej cieľovej
hodnoty, zvyčajne to trvá 5-6 dní od začiatku podávania. Intervaly
vyšetrenia INR sa postupne každý týždeň predlžujú až po 4-týždňový interval
merania. Ak pretrvávajú veľké výkyvy v hodnote INR, alebo ak má pacient
ochorenie pečene, respektíve iné, ktoré ovplyvní vstrebávanie vitamínu K,
musí byť interval medzi kontrolami kratší ako 4 týždne. Tiež pridanie alebo
vynechanie inej liečby vyžaduje častejšie meranie hodnôt INR. Počas
dlhodobej terapie sa dávkovanie upravuje na celkové množstvo podané za
týždeň, ako je to vo vyššie uvedenej tabuľke. Ak sa dávka mení, nasledujúce
meranie INR sa uskutoční 1-2 týždne po vykonanej zmene. Potom sa interval
môže znovu predĺžiť na 4-týždňový.


Deti
Začiatok a sledovanie antikoagulačnej terapie realizuje detský lekár.
Dávkovanie sa upravuje podľa nižšie uvedenej tabuľky.

|I. Deň 1 |Ak je východisková INR 1,0 – 1,3 je|
| |začiatočná dávka 0,2 mg/kg p.o. |
|II. Začiatočné dni 2 – 4 pri |Úprava |
|hodnote INR |Zopakovať začiatočnú dávku |
|1,1 – 1,3 |50 % začiatočnej dávky |
|1,4 – 1,9 |50 % začiatočnej dávky |
|2,0 – 3,0 |25 % začiatočnej dávky |
|3,1 - 3,5 |zastaviť až do poklesu INR ( 3,5, |
|( 3,5 |potom podať dávku o 20 % menšiu ako|
| |minulá |
|III. Udržiavacia dávka pri hodnote|Týždňová dávka warfarínu |
|INR |zvýšiť o 20 % |
|1,1 – 1,4 |zvýšiť o 10 % |
|1,5 – 1,9 |nemeniť dávkovanie |
|2,0 – 3,0 |znížiť o 10 % |
|3,1 – 3,5 |zastaviť až do poklesu INR ( 3,5, |
|( 3,5 |potom podať |
| |dávku o 20 % menšiu ako minulá |


Elektívny chirurgický zákrok
Pre-. peri- a postoperačná antikoagulačná liečba sa uskutočňuje nasledovným
spôsobom (ak je potrebné okamžité zrušenie antikoagulačného efektu, pozri
časť 4.9 Predávkovanie).
Týždeň pred plánovanou operáciou sa stanoví hodnota INR.
1 až 5 dní pred zákrokom sa preruší podávanie Warfarinu PMCS. Ak má pacient
vysoké riziko trombózy, ako prevencia sa subkutánne podá nízko molekulárny
heparín.

Čas prerušenia podávania Warfarinu PMCS závisí od hodnoty INR:
- ak je INR ( 4,0, preruší sa aplikácia 5 dní pred operáciou
- ak je INR = 3,0 – 4,0, preruší sa aplikácia 3 dní pred operáciou
- ak je INR = 2,0 – 3,0, preruší sa aplikácia 2 dni pred operáciou

Večer pred operáciou sa znovu skontroluje INR a ak je hodnota ( 1,8, podá
sa p.o. alebo intravenózne 0,5 až 1 mg vitamínu K1 .
V deň operácie sa priebežne zvažuje potreba infúzie s heparínom alebo
preventívne podanie nízko molekulárneho heparínu.
Pokračuje sa subkutánnym podávaním nízko molekulárneho heparínu 5 až 7 dní
po operácii spolu s obnovením terapie Warfarinom PMCS.
Bežná udržiavacia dávka warfarínu sa podá večer v deň malého zákroku a po
väčšej operácii v deň, keď pacient začne prijímať potravu per os.

4.3 Kontraindikácie


Antikoagulácia sa kontraindikuje pri akomkoľvek lokalizovanom alebo
celkovom stave, pri ktorých by riziko krvácania mohlo byť väčšie ako
potenciálny klinický prospech antikoagulácie. Liek sa nesmie užívať pri
známej precitlivenosti na účinnú látku, alebo na niektorú z pomocných
látok, ako aj pri nasledujúcich stavoch:

- gravidita (pozri tiež časť 4.6 Fertilita, gravidita a laktácia)
- hemorhagická diatéza (von Willebrandova choroba, hemofília,
trombocytopénia, poruchy funkcie
krvných doštičiek)
- ťažká porucha funkcie pečene, cirhóza pečene
- neliečená alebo nekontrolovaná hypertenzia
- nedávno prekonané intrakraniálne krvácanie, alebo predispozícia k nemu,
ako sú aneuryzmy
mozgových artérií
- poruchy rovnováhy
- operácia CNS alebo očí
- predispozícia ku krvácaniu do tráviaceho (GIT) a uropoetického traktu,
napríklad krvácanie do GIT
v anamnéze, divertikulóza, alebo malignity
- infekčná endokarditída (pozri tiež časť 4.4 Osobitné upozornenia
a opatrenia pri používaní), alebo
perikardiálny výpotok
- demencie, psychózy, alkoholizmus a iné stavy s nízkou compliance, kedy sa
nedá zaručiť
bezpečnosť antikoagulačnej terapie.



4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní


Ak je potrebný rýchly nástup antikoagulačného účinku, začína sa ako prvý
podávať heparín. Liečba pokračuje súčasnou aplikáciou heparínu a iniciánej
dávky Warfarinu PMCS počas 5 až 7 dní, kým sa dosiahne cieľová hodnota INR
(pozri časť 4.2 Dávkovanie a spôsob podávania), ktorá sa udrží aspoň dva
dni.
Rezistencia na liečbu warfarínom je veľmi zriedkavý jav, o ktorom sa
publikovali len jednotlivé kazuistiky. U týchto pacientov je na dosiahnutie
terapeutickej odpovede potrebné 5 až 20-násobne vyššiu dávku warfarínu. Ak
je reakcia na liečbu nedostatočná, treba overiť iné pravdepodobnejšie
príčiny: nedostatočnú compliance pacienta, interakcie s inými liekmi alebo
s potravou, chyby laboratória.
Aby sa zabránilo vzniku kumarínovej nekrózy (pozri časť 4.8 Nežiaduce
účinky), podáva sa pacientom s vrodeným deficitom proteínu C alebo S najprv
heparín/./ Súčasne aplikovaná iniciálna dávka warfarínu nesmie prekročiť 5
mg. Liečba heparínom musí pokračovať aspoň 5 až 7 dní, ako sa uvádza
v predošlom odstavci.
Mimoriadna pozornosť sa musí venovať terapii starších pacientov. Treba sa
presvedčiť o compliance pacienta a o jeho schopnosti dôsledne dodržiavať
dávkovanie,. Vo vyššom veku sa tiež spomaľuje metabolizmus warfarínu
v pečeni, ako aj syntéza koagulačných faktorov. To môže mať za následok
zosilnenie účinku warfarínu. Liečba sa musí začínať opatrne (pozri časť 4.2
Dávkovanie a spôsob podávania). Aby sa zabránili škodlivým interakciám,
musí sa brať do úvahy aj konkomitantná terapia (pozri časť 4.5 Liekové
a iné interakcie).
Účinok Warfarinu PMCS môže zosilniť hypertyreóza, horúčkovité ochorenie
alebo dekompenzovaná srdcová nedostatočnosť. Hypotyreóza naopak efekt
warfarínu oslabuje. Pri miernej nedostatočnosti pečeňových funkcií sa jeho
účinok zvyšuje.
Pri renálnej insuficiencii a nefrotickom syndróme dochádza k zvýšeniu
frakcie voľného warfarínu v plazme, čo podľa celkového stavu pacienta môže
efekt warfarínu zosilniť alebo oslabiť. Vo všetkých takýchto situáciách sa
musí klinický stav pacienta a hodnoty INR starostlivo sledovať.

Tento liek obsahuje laktózu. Pacienti so zriedkavými dedičnými problémami
galaktózovej intolerancie, deficitu laktázy alebo glukózo-galaktózovej
malabsorpcie nesmú užívať tento liek.

4.5 Liekové a iné interakcie

Zistilo sa, že warfarín má interakcie s mnohými liekmi. Z nich niektoré
ovplyvňujú vstrebávanie warfarínu a jeho entero-hepatálny obeh, napr.
cholestyramím. Môže sa prejaviť indukcia (antileptikami, alebo
tuberkulostatikami), alebo inhibícia (napr. amiodarónom, alebo
metronidazolom) metabolizmu warfarínu v pečeni. Tiež sa musí brať do úvahy
možné prerušenie takejto indukcie alebo inhibície.
Warfarín môže byť tiež vytesnený z väzby na plazmatické bielkoviny, čo
vedie k zvýšeniu jeho voľnej frakcie, a ak pacient nemá poruchu funkcie
pečene, k zvýšeniu jeho metabolizmu a vylučovania s následným oslabením
účinku. Lieky, ktoré ovplyvňujú krvné doštičky a primárnu hemostázu (ASA,
tiklopidín, dipyridamol a väčšina nesteroidných analgetík-antireumatík,
okrem koxibov) môžu viesť ku vzniku farmakodynamických interakcií s rizikom
závažných krvácavých komplikácií. Rovnaký účinok na primárnu hemostázu majú
aj penicilíny vo vysokých dávkach. Anabolické steroidy, azapropazón,
erytromycín a niektoré cefalosporíny oslabujú priamo syntézu koagulačných
faktorov, závislú od vitamínu K, čím účinok warfarínu zosilňujú. Nadmerný
príjem potravy bohatej na vitamín K efekt warfarínu oslabuje. Znížené
vstrebávanie vitamínu K, napr. pri hnačke môže efekt terapie zosilniť.
Pacienti, ktorí majú nedostatočný prísun vitamínu K potravou, sú závislí od
tvorby vitamínu K2 bakteriálnou črevnou flórou. U týchto pacientov sa môže
pôsobením viacerých antibiotík syntéza vitamínu K znížiť, čo následne
zvyšuje efekt warfarínu. Nadmerná konzumácia alkoholu so súčasnou poruchou
funkcie pečene potencuje účinky warfarínu. Účinok warfarínu zvyšuje aj
chinín v nealkoholických nápojoch s obsahom toniku.
Ak pacient počas liečby Warfarinom PMCS potrebuje analgetikum, odporúča sa
podať paracetamol alebo opiáty.
Warfarín zosilňuje účinky sulfonylureových PAD.

Pri nasledovných liekoch sú publikované údaje o ich vplyve na účinok
warfarínu:

/Zosilnenie účinku.:/ kyselina acetylsalicylová, alopurinol, amiodarón,
azapropazón, azitromycín, bezafibrát, celekoxib, cefamandol, cefalexin,
cefmenoxim, cefmetazol, cefuroxim, cimetidin, ciprofloxacin, cyklofosfamid,
dextropropoxyfén, digoxín, disulfiram, erytromycín, etopozid, fenofibrát,
fenylbutazón, feprazón, flukonazol, fluorouracil, flutamid, fluvastin,
gemfibrozil, grepafloxacín, chinín, chinidín, chloralhydrát, indometacín,
interferón alfa a beta, ifosfamid, intrakonazol, karboxyuridín,
ketokonazol, klaritromycín, klofibrát, kodein, kyselina nalidixová,
kyselina tienolová, lovastatín, metolazón, metotrxát, metronidazol,
mikonazol (aj v gélovej forme), moxalatam, norfloxacín, ofloxacín,
omeprazol, oxyfenylbutazón, paracetamol (perjaví sa po 1 až 2 týždňoch
súčasného používania), piroxikam, proguanil, propafenóm, propranol,
roxitromycín, simvastatin, sulfafurazol, sufametizol, sulfametoxazol-
trimetroprim, sufafenazol, sulfofenur, sulindac, steroidné hormóny
(anabolické a androgénne), tamoxifén, tegafur, tetracyklín, tolentín,
trastuzumab, troglitazón, tyroxín, vakcína proti chrípke, vitamín A,
vitamín E, zafirlukast.
/Oslabenie účinku:/ azatioprin, barbituráty, cyklosporín, dikloxacilín,
disopyramid, grizeofulvín, fenobarbital, chlórdiazepoxid, chlórtalidón,
izoniazid, karbamazepín, kloxacilín, merkaptopurín, mesalazín, mitotan,
nafcilín, primidón, rifampicín, rofekoxib, valporát sodný, spironolaktón,
trazodón, vitamín C.
/Lieky rastlinného pôvodu:/ môžu účinok warfarínu buď zosilniť, napr. ginko
(/Ginkgo biloba/), cesnak (/Allium sativum/), (mechanizmus nie je známy),
papája (/Carica papaya/, mechanizmus nie je známy) alebo oslabiť, napr.
ženšen (/Panax/ spp.). Účinok warfarínu sa oslabuje súčasným užívaním
ľubovníka bodkovaného (/Hypericum perforatum/). Je to následkom indukcie
hepatálnych enzýmov. Preto sa čaje, ktoré ho obsahujú nesmú s aplikáciou
warfarínu kombinovať. Vplyv na indukciu enzýmov môže pretrvávať až 2 týždne
po ukončení podávania ľubovníka. Ak ho pacient užíva, je potrebné
skontrolovať hodnotu INR, respektíve jeho podávanie ukončiť. Následne sa
musí monitorovať INR , lebo po tejto zmene môže jeho hodnota stúpnuť. Dávka
warfarínu sa podľa potreby upraví.

Príjem potravy s obsahom vitamínu K musí byť počas terapie warfarínom čo
najkonštantnejší. Najbohatšie na vitamín K sú zelená a listová zelenina
ako: avokádo, brokolica, ružičkový kel, kapusta, pažitka, koriander,
uhorková šupka (ale nie olúpané uhorky), endívia, kučeravý kel, ovocie
kivi, hlávkový šalát, listy mäty, horčicové semená, olivový olej, petržlen,
hrach, pistácie, morské riasy, špenát, jarná cibuľka, sója, sójový olej,
čajové lístky (ale nie čaj), repa, potočnica lekárska.

4.6 Fertilita, gravidita a laktácia


Warfarín prestupuje placentárnou bariérou. Jeho podávanie počas gravidity
môže spôsobiť warfarínovú embryopatiu (hypoplázia nosa a chondrodysplasia
punctata) – pri aplikácii v priebehu organogenézy (6. až 12. gestačný
týždeň), v neskoršom období zase poruchy vývoja CNS. Warfarín môže u plodu
vyvolať krvácanie, čo je významné najmä v čase pôrodu. Warfarínová
embryopatia sa vyskytuje pri jeho použití približne v 4-6 % tehotenstiev,
pravdepodobnosť jej vzniku sa zvyšuje pri dávkach vyšších ako 5 mg denne.
Takže warfarín je kontraindikovaný počas 6.-12. týždňa gravidity a za
druhou polovicou tretieho trimestra. V iných štádiách tehotenstva sa musí
zvážiť riziko pre plod v porovnaní s rizikom pre matku aj plod, ak sa
terapia nepodá. Antikoagulačná liečba počas gravidity sa musí plánovať
individuálne a pod dohľadom skúseného špecialistu.
Laktácia – warfarín sa nevylučuje do mlieka a môže sa v priebehu laktácie
užívať.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje


Warfarín neovplyvňuje schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.





4.8 Nežiaduce účinky

|Cievne poruchy |Veľmi časté 1 – 10 %|krvácanie |
| |Zriedkavé 0,01 – 0,1|Kumarínová nekróza, |
| |% |syndróm purpurových |
| | |prstov, |
| |Veľmi zriedkavé < |vaskulitída |
| |0,01 % | |
|Ochorenia dýchacej |Veľmi zriedkavé < |Kalcifikáty v trachei |
|sústavy, hrudníka |0,01 % | |
|a mediastína | | |
|Poruchy a ochorenia |Veľmi časté 1 – 10 %|Nauzea, vracanie, hnačka |
|gastrointestinálneho | |Reverzibilné zvýšenie |
|traktu |Veľmi zriedkavé < |pečeňových enzýmov, |
| |0,01 % |cholestatická hepatitída |
| | | |
|Poruchy kože |Veľmi zriedkavé < |Reverzibilná alopécia, |
|a podkožného tkaniva |0,01 % |rash |
|Ochorenia reprodukčného|Veľmi zriedkavé < |Priapizmus |
|systému a prsníkov |0,01 % | |
|Celkové ochorenia |Veľmi zriedkavé < |Alergické reakcie |
|a reakcie v mieste |0,01 % |(väčšinou kožná vyrážka) |
|podania | | |

Nežiaduce účinky, ktoré sa pri terapii warfarínom veľmi často popisujú (1
– 10 %) sú krvácavé komplikácie. Krvácanie sa vyskytuje približne u 8 %
pacientov počas ročnej aplikácie warfarínu. Z toho asi 1 % sa hodnotí ako
závažná (intrakraniálne, retroperitoneálne, ktoré má za následok
hospitalizáciu alebo transfúziu) a asi 0,25 % je fatálne. Najčastejším
rizikovým faktorom intrakraniálneho krvácania je neliečená a nekontrolovaná
hypertenzia. Pravdepodobnosť vzniku krvácania stúpa úmerne so vzostupom
hodnoty INR nad terapeutické rozmedzie. Ak krvácanie nastane pri hodnote
INR v cieľovom rozmedzí, treba zvyčajne pátrať po inom súčasne prítomnom
ochorení.
Zriedkavou (< 0,1 %) komplikáciou liečby warfarínom je kumarínová nekróza.
Spočiatku sa prejaví ako opuchnutá a stmavnutá kožná lézia, zvyčajne na
dolných končatinách alebo v gluteálnej oblasti, môže však vzniknúť aj inde.
Neskôr dochádza k nekróze poškodeného miesta. Táto komplikácia sa vyskytuje
v 90 % u žien. Lézie sa objavujú na 3. až 10 deň terapie warfarínom a na
ich etiológii sa podieľa relatívny nedostatok proteínov C a S. Vrodený
deficit týchto bielkovín vytvára predispozíciu k tomuto nežiaducemu účinku.
Preto sa liečba u týchto pacientov musí začať spolu s aplikáciou heparínu a
warfarín sa podáva v nízkej iniciálnej dávke. Ak sa vyskytnú nekrózy,
warfarín sa prestane podávať a pokračuje sa v aplikácii heparínu až do
vyhojenia lézií.
Syndróm purpurových prstov je ešte zriedkavejším nežiaducim účinkom.
Zvyčajne sa vyskytuje u mužov, ktorí majú arteriosklerózu. Predpokladá sa,
že warfarín spôsobí hemorágie v aterosklerotických plátoch, čo má za
následok mikroembolizáciu. Na palcoch nôh a na chodidlách sa vytvoria
kožné lézie purpurovej farby, ktoré spôsobujú pálčivú bolesť. Liečba
warfarínom sa musí prerušiť a lézie postupne vymiznú.

4.9 Predávkovanie


Pri priemernom predávkovaní, ktoré sa vyvinulo postupne, zvyčajne stačí,
keď sa podávanie warfarínu preruší, kým sa hodnota INR upraví na želanú
úroveň. Pri liečbe závažného predávkovania sa pre riziko krvácania
neodporúča robiť výplach žalúdka. Opakovane sa podáva aktívne uhlie, ktoré
zabráni vstrebávaniu a entero-hepatálnemu obehu warfarínu. Po jeho
aplikácii sa vitamín K musí podať parenterálne (i.v.). Ak sa objaví
krvácanie, musí sa účinok warfarínu zrušiť podaním vitamínu K, koncentrátu
koagulačných faktorov alebo čerstvo mrazenej plazmy. Ak bude antikoagulačná
terapia indikovaná aj v budúcnosti, nesmú sa podať vysoké dávky vitamínu K
(viac ako 10 mg), aby sa predišlo rezistencii na warfarín, ktorá by mohla
trvať až dva týždne.




Odporúčaný postup pri predávkovaní:

|Bez klinických prejavov krvácania |
|Rozsah INR |Odporúčanie |
|< 5,0 |Vynechať nasledujúcu dávku a po |
| |poklese INR na terapeutickú hladinu |
| |obnoviť jeho podávanie vyššou dávkou |
|5,0 – 9,0 |Vynechať 1-2 dávky warfarínu a po |
| |poklese INR na terapeutickú hladinu |
| |obnoviť jeho podávanie nižšou dávkou |
| |alebo vynechať 1 dávku a podať 1-2,5 |
| |mg vitamínu K per os. |
|> 9,0 |Prerušiť warfarín a podať 3,0 –5,0 mg|
| |vitamínu K per os |

Rýchle zrušenie účinku

|Rozsah INR |Odporúčanie |
|5,0 – 9,0 a plánovaný chirurgický|Vynechať warfarín a podať 2-4 mg |
|zákrok |vitamínu K p.o. približne 24 hodín |
| |pred operáciou, neskôr sa môže pridať|
| |ďalších 1-2 mg p.o. |
|> 20 alebo závažné krvácanie |Podať 10 mg vitamínu K v pomalej i.v.|
| |infúzii. V závislosti od závažnosti |
| |stavu sa môže podať čerstvo zmrazená |
| |plazma alebo koncentrát koagulačných |
| |faktorov. V prípade potreby sa |
| |aplikácia vitamínu K opakuje každých |
| |12 hodín |



5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI





5.1 Farmakodynamické vlastnosti





Farmakoterapeutická skupina: Antikoagulans, antagonista vitamínu K


ATC kód: B01AA03


Warfarín, 4-hydroxykumarín, je antikoagulans, ktoré inhibuje syntézu
koagulačných faktorov, závislú od vitamínu K. Z jeho izomérov je S-warfarín
približne 5-krát účinnejší ako R-warfarín. Jeho mechanizmus účinku spočíva
v schopnosti inhibovať redukciu a aktivitu vitamínu K v procese syntézy
koagulačných faktorov II, IX, a X. V terapeutických dávkach redukuje
syntézu koagulačných faktorov o 30 – 50 % a tiež oslabuje ich biologickú
aktivitu. Úplná účinnosť sa dostavuje v priebehu 2-7 dní, počas ktorých sa
koagulačné faktory postupne eliminujú z cirkulácie.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Po perorálnom podaní dochádza k absorpcii, biologická dostupnosť je väčšia
než 90 % a maximálnu koncentráciu v plazme warfarín dosiahne v rozmedzí 3
až 9 hodín. Súčasne prijímaná potrava vstrebávanie predlžuje, ale
nezmenšuje vstrebané množstvo. Do určitej miery je prítomná entero-
hepatálna recirkulácia. Warfarín sa vo vysokej miere viaže na albumín,
voľná frakcia predstavuje približne 0,5-3 %. Distribučný objem je asi 0,14
l/kg. Warfarín prestupuje placentárnou bariérou, ale nepreniká do
materského mlieka. Metabolizuje sa v pečeni, kde sa pomocou enzýmov CYP2C9
(S-warfarín) a CYP1A2 a CYP3A (R-warfarín) premieňa na neaktívne
metabolity, ktoré sa vylučujú močom. Polčas eliminácie je 18-35 hodín pre S-
warfarín a 20-70 hodín pre R-warfarín.



5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

LD 50 je u myší po perorálnom podaní 1500 mg/kg warfarínu po
intraperitoneálnej aplikácii 750 mg/kg, u potkanov je po aplikácii p.o. od
10 do 100 mg/kg. Toxicita sa prejavuje ako rôzne prejavy krvácania.
Chronická toxicita sa u zvierat nesledovala.
Warfarín je v pokusoch na zvieratách teratógenny a pri použití počas
gravidity zvyšuje neonatálnu úmrtnosť a úmrtnosť plodov. U potkanov sa
pozorovali zmeny v raste podnebia a maxilonazálna hypoplázia.
Genotoxicita ani kancerogenita sa nezvyšovali.
Údaje o mutagénnom, karcinogénnom potenciáli a reprodukčnej toxicite nie sú
známe.


6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Zoznam pomocných látok

Warfarin PMCS 2 mg: monohydrát laktózy, kukuričný škrob, mikrokryštalická
celulóza, koloidný bezvodý oxid kremičitý, magnéziumstearát.
Warfarin PMCS 5 mg: monohydrát laktózy, kukuričný škrob, mikrokryštalická
celulóza, koloidný bezvodý oxid kremičitý, magnéziumstearát, hlinitý lak
azorubinu.

6.2 Inkompatibility


Nie sú známe.

6.3. Čas použiteľnosti


3 roky.

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie


Uchovávajte pri teplote do 25 0 C.
Uchovávajte v pôvodnom obale na ochranu pred svetlom.

6.5 Druh obalu a obsah balenia


Priamym obalovým materiálom Warfarinu PMCS je blister PVC/Al.
Jeden blister obsahuje 25 tabliet. Dva alebo štyri blistre a písomná
informácia pre používateľov sú balené do papierovej škatuľky.

Veľkosť balenia:
Warfarin PMCS 2 mg: balenie po 50 alebo 100 tabliet.
Warfarin PMCS 5 mg: balenie po 50 alebo 100 tabliet.

Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.


6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom


Liek je určený k priamemu užitiu. Používanie lieku nie je viazané na žiadne
špeciálne pokyny týkajúce sa manipulácie.
Vydaj lieku je viazaný na lekársky predpis.




7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII


PRO.MED. CS Praha a.s.Telčská 1140 00 Praha 4
Česká republika


8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO


Warfarin PMCS 2 mg: 16/0085/03-S
Warfarin PMCS 5 mg: 16/0086/03-S



9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/DÁTUM PREDĹžENIA REGISTRÁCIE


05.05.2003/ bez časového obmedzenia



10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU


Apríl 2012