Písomná informácia pre používateľov


Príloha č.2 k rozhodnutiu o zmene v registrácii lieku, ev. č.: 2108/11019
Príloha č. 3 k notifikácii zmeny v registrácii lieku, ev. č.: 2010/05826


PÍSOMNÁ INFORMÁCIA PRE POUŽÍVATEĽOV


Norcuron 4 mg

vekuróniumbromid
prášok na injekčný roztok

Pozorne si prečítajte celú písomnú informáciu skôr, ako začnete
používať Váš liek.
1. Túto písomnú informáciu si uschovajte. Možno bude potrebné, aby ste si
ju znovu prečítali.
2. Ak máte akékoľvek ďalšie otázky, obráťte sa na svojho lekára alebo
lekárnika.
3. Tento liek bol predpísaný Vám. Nedávajte ho nikomu inému. Môže mu
uškodiť, dokonca aj vtedy, ak má rovnaké príznaky ako Vy.
- Ak začnete pociťovať akýkoľvek vedľajší účinok ako závažný alebo ak
spozorujete vedľajšie účinky, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej
informácii pre používateľov, povedzte to, prosím, svojmu lekárovi alebo
lekárnikovi.


V tejto písomnej informácii pre používateľov sa dozviete:
1. Čo je Norcuron 4 mg a na čo sa používa
2. Skôr ako použijete Norcuron 4 mg
3. Ako používať Norcuron 4 mg
4. Možné vedľajšie účinky
5 Ako uchovávať Norcuron 4 mg
6. Ďalšie informácie


1. ČO JE Norcuron 4 mg A NA ČO SA POUŽÍVA

Norcuron je indikovaný ako doplnok k celkovej anestézii na uľahčenie
endotracheálnej intubácie a na zabezpečenie relaxácie kostrového svalstva
počas chirurgického zákroku.


2. SKÔR AKO POUŽIJETE Norcuron 4 mg

Nepoužívajte Norcuron 4 mg
- keď ste alergický (precitlivený) na vekurónium alebo bróm alebo na
ktorúkoľvek z ďalších zložiek Norcuronu 4 mg.

Buďte zvlášť opatrný pri používaní Norcuronu 4 mg
Keďže Norcuron spôsobuje relaxáciu respiračného svalstva, až do obnovenia
primeraného spontánneho dýchania je potrebná mechanická ventilácia
u pacientov, ktorým bolo podané toto liečivo.


Ako u iných nervovosvalových relaxancií aj pri Norcurone sa hlásila
reziduálna kurarizácia. Aby sa predišlo komplikáciám, ktoré sú spôsobené
reziduálnou kurarizáciou, odporúča sa pacienta extubovať len po dostatočnom
odznení nervovosvalovej blokády. Majú sa tiež zvážiť iné faktory, ktoré
môžu vyvolať reziduálnu kurarizáciu po extubácii v pooperačnej fáze (napr.
interakcie liečiv alebo stav pacienta). Ak sa nepoužije ako súčasť
štandardnej klinickej praxe, má sa zvážiť použitie sugammadexu alebo iného
liečiva na dekurarizáciu, najmä v tých prípadoch, pri ktorých je výskyt
reziduálnej kurarizácie pravdepodobnejší.


Po podaní nervovosvalových relaxancií sa môžu vyskytnúť anafylaktické
reakcie. Opatrenia na liečbu týchto reakcií majú byť vždy pripravené.
Osobitne v prípade predchádzajúcich anafylaktických reakcií na
nervovosvalové relaxanciá sa majú podniknúť osobitné opatrenia keďže sa
hlásila skrížená alergická reakcia na nervovosvalové relaxanciá.

Keďže Norcuron nemá v klinickom rozmedzí dávkovania kardiovaskulárne
účinky, nespôsobuje bradykardiu, ktorá sa môže vyskytnúť po použití
niektorých typov anestetík alebo opiátov, alebo môže byť spôsobená vágovými
reflexami počas chirurgického výkonu. Preto sa má nanovo prehodnotiť
dôležitosť použitia a/alebo dávkovania parasympatolytík, ako je napr.
atropín na premedikáciu alebo pri úvode do anestézie pri chirurgických
výkonoch, pri ktorých sa častejšie vyskytujú vágové reakcie (napr. pri
chirurgických výkonoch, pri ktorých sa používajú anestetiká so známymi
stimulačnými účinkami vágu, pri očných, brušných alebo anorektálnych
chirurgických výkonoch, atď.).

Vo všeobecnosti sa po dlhodobom používaní nervovosvalových relaxancií na
jednotkách intenzívnej starostlivosti zaznamenala predĺžená nervovosvalová
relaxácia a/alebo oslabenie kostrových svalov. Aby sa pomohlo zabrániť
možnému predĺženiu nervovosvalovej relaxácie a/alebo predávkovaniu sa
dôrazne odporúča sledovať prenos cez nervovosvalovú platničku počas
použitia nervovosvalových relaxancií. Pacienti majú ďalej dostať vhodnú
analgéziu a sedáciu. Okrem toho sa majú nervovosvalové relaxanciá titrovať
tak, aby boli účinné u jednotlivých pacientov a to v prítomnosti alebo pod
dohľadom skúsených lekárov, ktorí sú dobre oboznámení s ich účinkami
a s príslušnými technikami na sledovanie nervovosvalovej relaxácie.

Po dlhodobom podávaní nedepolarizujúcich myorelaxancií v kombinácii
s kortikosteroidmi sa na JIS často hlásila myopatia. Preto u pacientov,
ktorí užívajú nervovosvalové relaxanciá aj kortikosteroidy musí byť perióda
použitia nervovosvalových relaxancií obmedzená na koľko je možné.

Nasledovné stavy môžu ovplyvniť farmakokinetiku a/alebo farmakodynamiku
Norcuronu:

Ochorenia pečene a/alebo žlčových ciest a zlyhanie obličiek
Pretože sa vekurónium vylučuje v žlči a močom, Norcuron sa musí používať
s opatrnosťou u pacientov s klinicky významnými ochoreniami pečene a/alebo
žlčových ciest a/alebo so zlyhaním obličiek. V týchto skupinách pacientov
sa pozorovalo predĺženie účinku, najmä po vysokých dávkach vekurónium (0,15
a 0,2 mg/kg telesnej hmotnosti), ak sa podávali u pacientov s ochorením
pečene.

Predĺžený čas cirkulácie
Stavy, ktoré sa spájajú s predĺženým časom cirkulácie, ako sú
kardiovaskulárne ochorenia, vysoký vek, edematózne stavy vedúce k zväčšeniu
distribučného objemu, môžu spôsobiť predĺženie nástupu účinku
nervovosvalového bloku. Trvanie účinku sa môže tiež predĺžiť v dôsledku
zníženého plazmatického klírensu.

Nervovosvalové ochorenia
Tak ako iné nervovosvalové relaxanciá, aj Norcuron sa musí použiť
s extrémnou opatrnosťou u pacientov s nervovosvalovým ochorením alebo po
poliomyelitíde, keďže v týchto prípadoch môže byť odpoveď na nervovosvalovú
relaxáciu výrazne zmenená. Rozsah a charakter týchto alternácií môže byť
veľmi rôzny. U pacientov s myasténiou gravis alebo s myastenickým
(Eatonovým-Lambertovým) syndrómom môžu mať nízke dávky Norcuronu prehĺbený
účinok a Norcuron sa má titrovať podľa odozvy.

Hypotermia
Pri operáciách v hypotermii sa nervovosvalový relaxačný účinok Norcuronu
zvyšuje a trvanie sa predlžuje.

Obezita
Tak ako iné nervovosvalové relaxanciá, aj Norcuron môže mať predĺžené
trvanie účinku a predĺžené spontánne odznenie účinku u obéznych pacientov,
ak sa podáva v dávkach, ktoré sú vypočítané podľa aktuálnej telesnej
hmotnosti.

Popáleniny
U pacientov s popáleninami je známy rozvoj rezistencie na nedepolarizujúce
myorelaxanciá. Odporúča sa, aby sa dávka titrovala podľa odozvy.

Stavy, ktoré môžu zvyšovať účinky Norcuronu sú:
Hypokaliémia (napr. po ťažkom vracaní, hnačkách a po diuretickej liečbe),
hypermagneziémia, hypokalciémia (po masívnych transfúziách),
hypoproteinémia, dehydratácia, acidóza, hyperkapnia, kachexia.

Závažné poruchy elektrolytov, zmeny pH krvi a dehydratácia sa majú preto,
ak je možné, upraviť.

Používanie iných liekov
Ak užívate alebo ste v poslednom čase užívali ešte iné lieky, vrátane
liekov, ktorých výdaj nie je viazaný na lekársky predpis, oznámte to,
prosím, svojmu lekárovi alebo lekárnikovi.

Ukázalo sa, že nasledovné liečivá ovplyvňujú intenzitu a/alebo dĺžku
trvania účinku nedepolarizujúcich nervovosvalových relaxancií:

Účinok iných liečiv na Norcuron

Zvýšený účinok:
Prchavé halogenidované anestetiká zosilňujú nervovosvalovú blokádu
Norcuronu. Účinok je očividný len pri udržiavaní dávkovania. Môže byť tiež
inhibovaný opak blokády inhibítormi anticholínesterázy.

Po intubácii so sukcinylcholínom.

Dlhodobé súbežné používanie kortikosteroidov a Norcuronu na JIS môže viesť
k predĺženiu trvania nervovosvalovej blokády alebo myopatie.

Iné lieky:
- antibiotiká: aminoglykozidy, linkosamidy a polypeptidové antibiotiká,
acylaminopenicilínové antibiotiká
- diuretiká, chinidín, soli magnézia, blokátory vápnikových kanálov, soli
lítia, cimetidín, lidokaín a akútne podanie fenytoínu alebo beta-
blokátorov.

Rekurarizácia sa hlásila po pooperačnom podaní:
aminoglykozidov, linkosamidov a polypeptidových a acylaminopenicilínových
antibiotikách, chinidíne a soliach magnézia.

Znížený účinok:
Predchádzajúce chronické podávanie fenytoínu alebo karbamazepínu.

Rôzny účinok:
Podanie iného nedepolarizujúce myorelaxancia v kombinácii s Norcuronom môže
viesť k oslabeniu alebo zosilneniu nervovosvalovej blokády v závislosti od
poradia podania a použitého nervovosvalového relaxancia.

Sukcinylcholín podaný po aplikácii Norcuronu môžu viesť k zosilneniu alebo
oslabeniu nervovosvalového relaxačného účinku Norcuronu.

Účinok Norcuronu na iné liečivá

Účinok Norcuronu na lidokaín

Norcuron môže viesť v kombinácii s lidokaínom k rýchlemu nástupu účinku
lidokaínu.

Používanie Norcuronu 4 mg s jedlom a nápojmi
Nevzťahuje sa.

Tehotenstvo a dojčenie
Skôr ako začnete užívať akýkoľvek liek, poraďte sa so svojím lekárom alebo
lekárnikom.

Nie je dostatok údajov o používaní Norcuronu počas tehotenstva, či už
u ľudí alebo u zvierat, na vyhodnotenie potenciálneho rizika poškodenia
plodu. Norcuron sa môže podávať tehotným ženám len ak ošetrujúci lekár
rozhodol, že prínos preváži riziká.

Cisársky rez
Štúdie, v ktorých sa Norcuron podával v dávkach do 0,1 mg/kg, ukázali jeho
bezpečné použitie pri cisárskom reze. Pri cisárskom reze nesmie dávka
presiahnuť 0,1 mg/kg.
V mnohých klinických skúšaniach Norcuron neovplyvnil Apgarovej skóre,
svalový tonus plodu ani kardiorespiračnú adaptáciu. Zo vzoriek krvi
z pupočníka je zrejmé, že len veľmi malé množstvo Norcuronu prechádza cez
placentárnu bariéru, a nevedie u novorodencov ku klinicky nežiaducim
účinkom.

Poznámka:
Obnovenie nervovosvalového prenosu po Norcuronom indukovanej
nervovosvalovej blokáde môže byť inhibované alebo neuspokojivé u pacientok
s tehotenskou toxémiou, ktoré užívajú síran horečnatý, pretože soli
magnézia stupňujú nervovosvalovú blokádu. Preto u pacientok, ktoré užívajú
síran horečnatý, sa má dávkovanie Norcuronu znížiť a starostlivo titrovať
podľa amplitúdy zášklbu.

Dojčenie:
Nie sú žiadne údaje o použití Norcuronu počas dojčenia u ľudí. Norcuron sa
môže podávať dojčiacim ženám, len ak ošetrujúci lekár rozhodol, že prínos
preváži riziká.

Vedenie vozidla a obsluha strojov
Keďže sa Norcuron používa ako doplnok k celkovej anestézii u ambulantných
pacientov je potrebné zohľadniť zvyčajné bezpečnostné opatrenia po celkovej
anestézii.


3. AKO POUŽÍVAŤ Norcuron 4 mg

Vždy používajte Norcuron 4 mg presne tak, ako Vám povedal Váš lekár. Ak si
nie ste niečím istý, overte si to u svojho lekára alebo lekárnika.

Dávkovanie

Tak ako iné nervovosvalové relaxanciá aj Norcuron musí podávať lekár alebo
musí byť podávaný pod dohľadom skúseného lekára, ktorý je oboznámený
s pôsobením a používaním týchto liečiv.

Tak ako pri všetkých iných nervovosvalových relaxanciách aj pri Norcurone
sa má dávkovanie určiť individuálne pre každého pacienta. Pri určovaní
dávky sa musí zohľadniť použitý spôsob anestézie, predpokladaná dĺžka
trvania chirurgického výkonu, možné interakcie s inými liečivami, ktoré sa
podávajú pred alebo počas anestézie a stav pacienta.

Na monitorovanie nervovosvalovej blokády a obnovenie prenosu sa odporúča
používať vhodnú nervovosvalovú monitorovaciu metódu.

Inhalačné anestetiká zosilňujú účinky nervovosvalovej blokády Norcuronu.
Toto zosilnenie sa však stáva klinicky významným počas anestézie, keď
prchavé látky dosiahnu tkanivové koncentrácie potrebné na túto interakciu.
Preto sa pri inhalačnej anestézii musia vykonať úpravy dávkovania Norcuronu
podávaním nižších udržiavacích dávok s menšou frekvenciou intervalov alebo
použitím nižších rýchlostí infúzie Norcuronu počas dlho trvajúcich výkonov
(dlhších ako 1 hodina).

U dospelých pacientov môže nasledovné odporúčanie na dávkovanie poslúžiť
ako všeobecný návod na endotracheálnu intubáciu a relaxáciu svalov od
krátkych až po dlho trvajúce chirurgické výkony.


Endotracheálna intubácia

Štandardná dávka na intubáciu je počas rutinnej anestézie 0,08 až 0,1 mg
vekuróniumbromidu na kg telesnej hmotnosti, po ktorej sú u takmer všetkých
pacientov potvrdené primerané podmienky na intubáciu počas 90 až 120
sekúnd.


Dávkovanie Norcuronu pri chirurgických výkonoch po intubácii so
sukcinylcholínom:

Odporúčané dávky: 0,03 až 0,05 mg vekuróniumbromidu na kg telesnej
hmotnosti.

Ak sa na intubáciu použije sukcinylcholín, podanie Norcuronu sa má oddialiť
až kým sa u pacienta neobjavia klinické prejavy odznenia neuromuskulárneho
bloku vyvolaného sukcinylcholínom.

Udržiavacia dávka:
Odporúčaná udržiavacia dávka je 0,02 až 0,03 mg vekuróniumbromidu na kg
telesnej hmotnosti.
Tieto udržiavacie dávky je najvhodnejšie podávať, keď bude amplitúda
zášklbu zodpovedať 25 % kontrolnej amplitúdy zášklbu.

Potrebné dávky na podávanie Norcuronu pri kontinuálnej infúzii:

Ak sa Norcuron podáva kontinuálnou infúziu, odporúča sa podať prvú dávku
ako bolus (pozri „Endotracheálna intubácia“) a keď začne nervovosvalová
blokáda ustupovať, začať s podávaním Norcuronu v infúzii.





Rýchlosť infúzie sa má upraviť tak, aby sa udržala amplitúda zášklbu na
10 % kontrolnej amplitúdy zášklbu alebo na udržanie 1 až 2 odpovedí pri
testovaní 4 stimulácií.




Aby sa u dospelých udržiavala nervovosvalová blokáda na takejto úrovni,
požaduje sa rýchlosť infúzie v rozsahu od 0,8 do 1,4 ?g/kg/min
vekuróniumbromidu. Dávkovanie u novorodencov a dojčiat, pozri nižšie.
Odporúča sa opakované sledovanie nervovosvalovej blokády, keďže sú
požiadavky na rýchlosť infúzie rôzne od pacienta k pacientovi a od spôsobu
použitej metódy anestézie.


Dávkovanie u starších pacientov

Môžu sa použiť rovnaké dávky na endotracheálnu intubáciu a udržiavaciu
dávku ako u dospelých (0,08-0,1 mg/kg a 0,02-0,03 mg/kg). V dôsledku zmien
farmakokinetických mechanizmov je však predĺžená dĺžka účinku u starších
jedincov v porovnaní s mladšími jedincami. Čas nástupu u starších jedincov
je podobný ako u mladých jedincov.


Dávkovanie u pediatrických pacientov


Vzhľadom na možné rozdiely citlivosti neuromuskuláneho spojenia, najmä
u novorodencov (do 4 týždňov) a pravdepodobne u dojčiat do veku 4 mesiacov
sa odporúča začiatočná testovacia dávka 0,01 až 0,02 mg vekuróniumbromidu
na kg telesnej hmotnosti doplnenú dávkami potrebnými na 90 až 95 %
potlačenie svalového zášklbu. Pri chirurgickom zákroku nesmie dávka u
novorodencov prekročiť 0,1 mg/kg.


Dávka požadovaná u novorodencov a dojčiat (1-12 mesiacov) je rovnaká ako
u dospelých. Keďže je však nástup účinku Norcuronu u týchto pacientov
značne rýchlejší ako u dospelých a detí, na skorý rozvoj dobrých podmienok
na intubáciu všeobecne nie je potrebné použiť vysoké intubačné dávky. Keďže
je u novorodencov a dojčiat dlhšie trvanie účinku a obnovenie svalového
zášklbu po podaní Norcuronu než u starších detí a dospelých, požaduje sa
podávať udržiavacie dávky v dlhších intervaloch.

Dávka požadovaná u starších detí (2 – 10 rokov) je vyššia.
Na endotracheálnu intubáciu a udržiavacie dávky sú však zvyčajne
postačujúce rovnaké dávky ako pre dospelých (0,08-0,1 mg/kg a 0,02-0,03
mg/kg). Keďže je u starších detí kratšie trvanie účinku požaduje sa podávať
udržiavacie dávky v kratších intervaloch.

I napriek tomu, že je veľmi málo informácií o dávkovaní u dospievajúcich,
na základe fyziologického vývoja v tomto veku sa odporúča použiť rovnakú
dávku ako u dospelých.


Dávkovanie pri nadváhe a u obéznych pacientov

U pacientov s nadváhou alebo u obéznych pacientov (definovaných ako
pacienti s telesnou hmotnosťou o 30 % alebo vyššou ako ideálna telesná
hmotnosť) sa majú dávky znížiť vzhľadom na ich ideálnu telesnú hmotnosť.


Vyššie dávky

Na voľbu vyšších dávok u individuálnych pacientov má byť vždy dôvod, úvodné
dávky v rozmedzí 0,15 mg až 0,3 mg/kg vekuróniumbromidu boli podané počas
chirurgických výkonov pri anestézii halotanom alebo neuroleptikami, a to
bez akýchkoľvek nežiaducich kardiovaskulárnych účinkov, ak sa správne
udržiava umelá ventilácia. Použitie týchto vysokých dávok Norcuronu
farmakodynamicky urýchľuje nástup účinku a predlžuje dĺžku trvania účinku.

Podávanie
Norcuron sa má podávať po príprave. Norcuron sa podáva intravenózne ako
bolusová injekcia alebo ako kontinuálna infúzia.

Ak použijete viac Norcuronu 4 mg, ako máte
V prípade predávkovania a predĺženej nervovosvalovej blokády musí pacient
zostať na mechanickej ventilácii a sedatívach. V tejto situácii sú dve
možnosti na reverziu neuromuskulárnej blokády: (1) Sugammadex možno použiť
na reverziu intenzívnej (silnej) a hlbokej blokády. Dávka sugammadexu sa má
podať v závislosti od úrovne neuromuskulárnej blokády. (2) Inhibítor
acetylcholínesterázy (napr. neostigmín, edrofónium, pyridostigmín) možno
použiť, keď začína spontánne odznievanie a má sa podávať vo vhodných
dávkach. Ak po podaní inhibítorov acetylcholínesterázy nedôjde k zrušeniu
nervovosvalových účinkov Norcuronu, musí sa pokračovať s ventiláciou, až
kým sa neobnoví spontánne dýchanie. Opakované podávanie inhibítorov
acetylcholínesterázy môže byť nebezpečné.

Ak zabudnete použiť Norcuronu 4 mg
Neužívajte dvojnásobnú dávku, aby ste nahradili vynechanú dávku.

Ak máte ďalšie otázky týkajúce sa použitia tohto lieku, opýtajte sa svojho
lekára alebo lekárnika.


4. MOŽNÉ VEDĽAJŠIE ÚČINKY

Tak ako všetky lieky, aj Norcuron 4 mg môže spôsobovať vedľajšie účinky,
hoci sa neprejavia u každého.

Nežiaduce účinky sú zriedkavé (?1/10 000 až <1/1 000). Medzi najčastejšie
sa vyskytujúce nežiaduce účinky patria zmeny vitálnych znakov a predĺžená
nervovosvalová blokáda. Najviac hlásený nežiaduci účinok po uvedení lieku
na trh sú anafylaktické reakcie a s tým súvisiace príznaky (hlásená
frekvencia <1/100 000). Pozri tiež vysvetlenia pod tabuľkou.

|MedDRA konvencia |Preferovaný termín1 |
| |Menej časté/zriedkavé |Veľmi zriedkavé |
| |(?1/1 000 až |(<1/10 000) |
| |<1/100)/(?1/10 000 až | |
| |<1/1 000) | |
|Poruchy imunitného | |Hypersenzitivita |
|systému | |Anafylaktická reakcia |
| | |Anafylaktoidná reakcia |
| | |Anafylaktický šok |
| | |Anafylaktoidný šok |
|Poruchy nervového | |Slabá paralýza |
|systému | | |
|Poruchy srdca |Tachykardia | |
|a srdcovej činnosti | | |
|Poruchy ciev |Hypotenzia |Obehový kolaps a šok |
| | |Nával horúčavy |
|Poruchy dýchacej | |Bronchospazmus |
|sústavy, hrudníka | | |
|a mediastína | | |
|Poruchy kože | |Angioneurotický edém |
|a podkožného tkaniva | |Žihľavka |
| | |Výsev |
| | |Erytematózny výsev |
|Poruchy kostrovej | |Svalová slabosť2 |
|a svalovej sústavy | |Steroidná myopatia2 |
|a spojivového tkaniva | | |
|Celkové poruchy |Neúčinnosť lieku |Opuch tváre |
|a reakcie v mieste |Znížený účinok lieku / |Bolesť v mieste podania|
|podania |terapeutickej odpovede |injekcie |
| |Zvýšený účinok lieku / | |
| |terapeutickej odpovede |Reakcia v mieste |
| | |podania injekcie |
|Úrazy, otravy |Predĺžená |Komplikácie dýchacích |
|a komplikácie |nervovosvalová blokáda |ciest pri anestézii |
|liečebného postupu |Oneskorené zotavenie z | |
| |anestézie | |


MedDRA verzia 8.0

1 Frekvencie sú stanovené z hlásení po uvedení lieku na trh a údajov vo
všeobecnej literatúre.
2 po dlhodobom používaní na JIS

Predĺžená nervovosvalová blokáda
Najčastejšia nežiaduca reakcia nedepolarizujúcich myorelaxancií ako skupiny
spočíva v rozšírení farmakologického pôsobenia lieku po požadovanom časovom
období. Môže to siahať od slabosti kostrového svalstva po veľmi hlbokú
a dlhodobú paralýzu kostrového svalstva majúcu za následok respiračnú
insuficienciu alebo apnoe. Po použití Norcuronu na JIS v kombinácii
s kortikosteroidmi sa hlásilo niekoľko prípadov myopatie.

Anafylaktické reakcie
Na nervovosvalové relaxanciá vrátane Norcuronu sa hlásili, síce veľmi
zriedkavo, závažné anafylaktické reakcie. Anafylaktické/anafylaktoidné
reakcie zvyčajne obsahujú niekoľko znakov alebo príznakov, napr.
bronchospazmus, kardiovaskulárne zmeny (napr. hypotenziu, tachykardiu,
obehový kolaps – šok) a kožné zmeny (napr. angioedém, žihľavka). Tieto
reakcie boli v niektorých prípadoch fatálne. Vzhľadom na možnú závažnosť
týchto reakcií sa má vždy predpokladať, že sa môžu objaviť a podniknúť
nevyhnutné opatrenia.

Vyplavenie histamínu a histamínoidné reakcie
Keďže nervovosvalové relaxanciá sú známe tým, že sú schopné vyvolať
vyplavenie histamínu lokálne aj systémovo, pri podávaní týchto liekov treba
mať vždy na pamäti, že v mieste injekčného podania môže vzniknúť svrbenie
alebo erytematózne reakcie a/alebo môžu vzniknúť celkové histamínoidné
(anafylaktoidné) reakcie (pozri tiež vyššie pod anafylaktickými reakciami).

Experimentálne štúdie s intradermálnou injekciou Norcuronu ukázali, že
tento liek má len slabú schopnosť vyvolať lokálne vyplavenie histamínu.
Kontrolné štúdie u ľudí nedokázali významné zvýšenie plazmatických hladín
histamínu po intravenóznom podaní Norcuronu. Predsa sa však zriedkavo
hlásili takéto prípady počas rozsiahleho používania Norcuronu.

Ak začnete pociťovať akýkoľvek vedľajší účinok ako závažný alebo ak
spozorujete vedľajšie účinky, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej
informácii pre používateľov, povedzte to, prosím, svojmu lekárovi alebo
lekárnikovi.


5. AKO UCHOVÁVAŤ Norcuronu 4 mg

Norcuron sa má uchovávať pri teplote do 25 °C vo vonkajšom obale.

Uchovávajte mimo dosahu a dohľadu detí.

Chemická a fyzikálna stabilita po prvom použití (t.j. po rekonštitúcii) sa
dokázala počas 24 hodín pri teplote 15 až 25 °C.

Z mikrobiologického hľadiska sa liek má použiť okamžite. Ak sa nepoužije
okamžite, čas uchovávania po prvom otvorení a podmienky pred použitím sú
v zodpovednosti používateľa a zvyčajne by nemali presiahnuť 24 hodín pri 2
až 8 °C, pokiaľ sa rekonštitúcia/rozpustenie neuskutočnila v kontrolovaných
a overených aseptických podmienkach.

Nepoužívajte Norcuron 4 mg po dátume exspirácie, ktorý je uvedený na
škatuli po EXP (skratka používaná pre dátum exspirácie). Dátum exspirácie
sa vzťahuje na posledný deň v mesiaci.

Nepoužívajte Norcuron 4 mg, ak spozorujete viditeľné znaky poškodenia lieku
(roztok po príprave obsahuje častice alebo nie je číry).

Lieky sa nesmú likvidovať odpadovou vodou alebo domovým odpadom. Nepoužitý
liek vráťte do lekárne. Tieto opatrenia pomôžu chrániť životné prostredie.


6. ĎALŠIE INFORMÁCIE

Čo Norcuron 4 mg obsahuje

- Liečivo je vekuróniumbromid. 1 ampulka obsahuje vekuróniumbromid 4 mg, čo
zodpovedá 4 mg vekuróniumbromidu na 1 ml.
- Ďalšie zložky sú monohydrát kyseliny citrónovej, dihydrát
hydrogenfosforečnanu sodného, manitol (E421).

Ako vyzerá Norcuron 4 mg a obsah balenia

Norcuron 4 mg: mikrokryštalický biely prášok.
Voda na injekciu: číry, bezfarebný roztok.

Balenie po 10 ampuliek s červeným pruhom, každá obsahuje 4 mg
vekuróniumbromidu, a po 10 ampuliek s modrým pruhom, každá obsahuje 1 ml
vody na injekciu (rozpúšťadlo).
Balenie po 50 ampuliek s červeným pruhom, každá obsahuje 4 mg
vekuróniumbromidu, a po 50 ampuliek s modrým pruhom, každá obsahuje 1 ml
vody na injekciu (rozpúšťadlo).
Balenie po 10 ampuliek s červeným pruhom, každá obsahuje 4 mg
vekuróniumbromidu.

Papierová škatuľka, písomná informácia pre používateľov.

Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.

Držiteľ rozhodnutia o registrácii
N.V. Organon, Oss, Holandsko

Táto písomná informácia pre používateľov bola naposledy schválená
v 04/2011.


-------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------

Nasledujúca informácia je určená len pre lekárov a zdravotníckych
pracovníkov.
Príprava:

Po pridaní 1 ml vody na injekciu vzniká izotonický roztok s pH 4 obsahujúci
4 mg vekuróniumbromidu na 1 ml (4 mg/ml).

Ak chceme alternatívne získať roztok s nižšou koncentráciou, Norcuron 4 mg
môžeme rozriediť s objemom až 4 ml s nasledovnými infúznymi roztokmi:
- glukóza 5 % roztok
- chlorid sodný 0,9 % roztok
- Ringerov roztok s laktátom
- Ringerov roztok s laktátom a glukóza 5 % roztok
- glukóza 5 % roztok a chlorid sodný 0,9 % roztok

Kompatibilita:

Keď sa Norcuron pripravuje s vodou na injekciu, výsledný roztok sa môže
zmiešať s nasledovnými roztokmi balenými v PVC alebo v sklených fľašiach,
čím sa dosahuje riedenie až do 40 mg/l:
- chlorid sodný 0,9 % roztok
- glukóza 5 % roztok
- Ringerov roztok
- Ringerov roztok a glukóza

Vyššie uvedený pripravený roztok sa môže tiež injikovať do infúznej súpravy
nasledovných roztokov:
- Ringerov roztok s laktátom
- Ringerov roztok s laktátom a glukóza 5 % roztok
- glukóza 5 % roztok a chlorid sodný 0,9 % roztok
- Haemaccel
- 5 % Dextran-40 v chloride sodnom 0,9 % roztoku

Nevykonali sa štúdie kompatibility s inými infúznymi roztokmi.

Súhrn charakteristických vlastnosti lieku


Príloha č.1 k rozhodnutiu o zmene v registrácii lieku, ev. č.: 2108/11019
Príloha č. 2 k notifikácii zmeny v registrácii lieku, ev. č.: 2010/05826


SÚHRN CHARAKTERISTICKÝCH VLASTNOSTÍ LIEKU


1. NÁZOV LIEKU

Norcuron 4 mg


2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOžENIE


1 ampulka obsahuje vekuróniumbromid 4 mg.
Po príprave 1 ml roztoku obsahuje 4 mg vekuróniumbromidu.

Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.


3. LIEKOVÁ FORMA


Prášok na injekčný roztok



4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikácie

Norcuron je indikovaný ako doplnok k celkovej anestézii na uľahčenie
endotracheálnej intubácie a na zabezpečenie relaxácie kostrového svalstva
počas chirurgického zákroku.

4.2 Dávkovanie a spôsob podávania

/Dávkovanie/

Tak ako iné nervovosvalové relaxanciá aj Norcuron musí podávať lekár alebo
musí byť podávaný pod dohľadom skúseného lekára, ktorý je oboznámený
s pôsobením a používaním týchto liečiv.

Tak ako pri všetkých iných nervovosvalových relaxanciách aj pri Norcurone
sa má dávkovanie určiť individuálne pre každého pacienta. Pri určovaní
dávky sa musí zohľadniť použitý spôsob anestézie, predpokladaná dĺžka
trvania chirurgického výkonu, možné interakcie s inými liečivami, ktoré sa
podávajú pred alebo počas anestézie a stav pacienta.

Na monitorovanie nervovosvalovej blokády a obnovenie prenosu sa odporúča
používať vhodnú nervovosvalovú monitorovaciu metódu.

Inhalačné anestetiká zosilňujú účinky nervovosvalovej blokády Norcuronu.
Toto zosilnenie sa však stáva klinicky významným počas anestézie, keď
prchavé látky dosiahnu tkanivové koncentrácie potrebné na túto interakciu.
Preto sa pri inhalačnej anestézii musia vykonať úpravy dávkovania Norcuronu
podávaním nižších udržiavacích dávok s menšou frekvenciou intervalov alebo
použitím nižších rýchlostí infúzie Norcuronu počas dlho trvajúcich výkonov
(dlhších ako 1 hodina) (pozri časť 4.5).

U dospelých pacientov môže nasledovné odporúčanie na dávkovanie poslúžiť
ako všeobecný návod na endotracheálnu intubáciu a relaxáciu svalov od
krátkych až po dlho trvajúce chirurgické výkony.


Endotracheálna intubácia

Štandardná dávka na intubáciu je počas rutinnej anestézie 0,08 až 0,1 mg
vekuróniumbromidu na kg telesnej hmotnosti, po ktorej sú u takmer všetkých
pacientov potvrdené primerané podmienky na intubáciu počas 90 až 120
sekúnd.


Dávkovanie Norcuronu pri chirurgických výkonoch po intubácii so
sukcinylcholínom:

Odporúčané dávky: 0,03 až 0,05 mg vekuróniumbromidu na kg telesnej
hmotnosti.

Ak sa na intubáciu použije sukcinylcholín, podanie Norcuronu sa má oddialiť
až kým sa u pacienta neobjavia klinické prejavy odznenia neuromuskulárneho
bloku vyvolaného sukcinylcholínom.

Udržiavacia dávka:
Odporúčaná udržiavacia dávka je 0,02 až 0,03 mg vekuróniumbromidu na kg
telesnej hmotnosti.
Tieto udržiavacie dávky je najvhodnejšie podávať, keď bude amplitúda
zášklbu zodpovedať 25 % kontrolnej amplitúdy zášklbu.

Potrebné dávky na podávanie Norcuronu pri kontinuálnej infúzii:

Ak sa Norcuron podáva kontinuálnou infúziou, odporúča sa podať prvú dávku
ako bolus (pozri „Endotracheálna intubácia“) a keď začne nervovosvalová
blokáda ustupovať, začať s podávaním Norcuronu v infúzii.





Rýchlosť infúzie sa má upraviť tak, aby sa udržala amplitúda zášklbu na
10 % kontrolnej amplitúdy zášklbu alebo na udržanie 1 až 2 odpovedí pri
testovaní 4 stimulácií.




Aby sa u dospelých udržiavala nervovosvalová blokáda na takejto úrovni,
požaduje sa rýchlosť infúzie v rozsahu od 0,8 do 1,4 ?g/kg/min
vekuróniumbromidu. Dávkovanie u novorodencov a dojčiat, pozri nižšie.
Odporúča sa opakované sledovanie nervovosvalovej blokády, keďže sú
požiadavky na rýchlosť infúzie rôzne od pacienta k pacientovi a od spôsobu
použitej metódy anestézie.


Dávkovanie u starších pacientov

Môžu sa použiť rovnaké dávky na endotracheálnu intubáciu a udržiavaciu
dávku ako u dospelých (0,08-0,1 mg/kg a 0,02-0,03 mg/kg). V dôsledku zmien
farmakokinetických mechanizmov je však predĺžená dĺžka účinku u starších
jedincov v porovnaní s mladšími jedincami. Čas nástupu u starších jedincov
je podobný ako u mladých jedincov.


Dávkovanie u pediatrických pacientov


Vzhľadom na možné rozdiely citlivosti neuromuskuláneho spojenia, najmä
u novorodencov (do 4 týždňov) a pravdepodobne u dojčiat do veku 4 mesiacov
sa odporúča začiatočná testovacia dávka 0,01 až 0,02 mg vekuróniumbromidu
na kg telesnej hmotnosti doplnenú dávkami potrebnými na 90 až 95 %
potlačenie svalového zášklbu. Pri chirurgickom zákroku nesmie dávka u
novorodencov prekročiť 0,1 mg/kg.


Dávka požadovaná u novorodencov a dojčiat (1-12 mesiacov) je rovnaká ako
u dospelých. Keďže je však nástup účinku Norcuronu u týchto pacientov
značne rýchlejší ako u dospelých a detí, na skorý rozvoj dobrých podmienok
na intubáciu všeobecne nie je potrebné použiť vysoké intubačné dávky. Keďže
je u novorodencov a dojčiat dlhšie trvanie účinku a obnovenie svalového
zášklbu po podaní Norcuronu než u starších detí a dospelých, požaduje sa
podávať udržiavacie dávky v dlhších intervaloch (pozri Pediatrickí pacienti
v časti 5.1).

Dávka požadovaná u starších detí (2 – 10 rokov) je vyššia (pozri
Pediatrickí pacienti v časti 5.1).
Na endotracheálnu intubáciu a udržiavacie dávky sú však zvyčajne
postačujúce rovnaké dávky ako pre dospelých (0,08-0,1 mg/kg a 0,02-0,03
mg/kg). Keďže je u starších detí kratšie trvanie účinku požaduje sa podávať
udržiavacie dávky v kratších intervaloch.

I napriek tomu, že je veľmi málo informácií o dávkovaní u dospievajúcich,
na základe fyziologického vývoja v tomto veku sa odporúča použiť rovnakú
dávku ako u dospelých.


Dávkovanie pri nadváhe a u obéznych pacientov

U pacientov s nadváhou alebo u obéznych pacientov (definovaných ako
pacienti s telesnou hmotnosťou o 30 % alebo vyššou ako ideálna telesná
hmotnosť) sa majú dávky znížiť vzhľadom na ich ideálnu telesnú hmotnosť.


Vyššie dávky

Na voľbu vyšších dávok u individuálnych pacientov má byť vždy dôvod, úvodné
dávky v rozmedzí 0,15 mg až 0,3 mg/kg vekuróniumbromidu boli podané počas
chirurgických výkonov pri anestézii halotanom alebo neuroleptikami, a to
bez akýchkoľvek nežiaducich kardiovaskulárnych účinkov, ak sa správne
udržiava umelá ventilácia. Použitie týchto vysokých dávok Norcuronu
farmakodynamicky urýchľuje nástup účinku a predlžuje dĺžku trvania účinku.

/Podávanie/
Norcuron sa má podávať po príprave. Norcuron sa podáva intravenózne ako
bolusová injekcia alebo ako kontinuálna infúzia (pozri tiež časť 6.6).

4.3 Kontraindikácie

Precitlivenosť na vekurónium alebo bróm alebo na ktorúkoľvek z pomocných
látok Norcuronu.

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Keďže Norcuron spôsobuje relaxáciu respiračného svalstva, až do obnovenia
primeraného spontánneho dýchania je potrebná mechanická ventilácia
u pacientov, ktorým bolo podané toto liečivo.


Ako u iných nervovosvalových relaxancií aj pri Norcurone sa hlásila
reziduálna kurarizácia. Aby sa predišlo komplikáciám, ktoré sú spôsobené
reziduálnou kurarizáciou, odporúča sa pacienta extubovať len po dostatočnom
odznení nervovosvalovej blokády. Majú sa tiež zvážiť iné faktory, ktoré
môžu vyvolať reziduálnu kurarizáciu po extubácii v pooperačnej fáze (napr.
interakcie liečiv alebo stav pacienta). Ak sa nepoužije ako súčasť
štandardnej klinickej praxe, má sa zvážiť použitie sugammadexu alebo iného
liečiva na dekurarizáciu, najmä v tých prípadoch, pri ktorých je výskyt
reziduálnej kurarizácie pravdepodobnejší.


Po podaní nervovosvalových relaxancií sa môžu vyskytnúť anafylaktické
reakcie. Opatrenia na liečbu týchto reakcií majú byť vždy pripravené.
Osobitne v prípade predchádzajúcich anafylaktických reakcií na
nervovosvalové relaxanciá sa majú podniknúť osobitné opatrenia keďže sa
hlásila skrížená alergická reakcia na nervovosvalové relaxanciá.

Keďže Norcuron nemá v klinickom rozmedzí dávkovania kardiovaskulárne
účinky, nespôsobuje bradykardiu, ktorá sa môže vyskytnúť po použití
niektorých typov anestetík alebo opiátov, alebo môže byť spôsobená vágovými
reflexami počas chirurgického výkonu. Preto sa má nanovo prehodnotiť
dôležitosť použitia a/alebo dávkovania parasympatolytík, ako je napr.
atropín na premedikáciu alebo pri úvode do anestézie pri chirurgických
výkonoch, pri ktorých sa častejšie vyskytujú vágové reakcie (napr. pri
chirurgických výkonoch, pri ktorých sa používajú anestetiká so známymi
stimulačnými účinkami vágu, pri očných, brušných alebo anorektálnych
chirurgických výkonoch, atď.).

Vo všeobecnosti sa po dlhodobom používaní nervovosvalových relaxancií na
jednotkách intenzívnej starostlivosti zaznamenala predĺžená nervovosvalová
relaxácia a/alebo oslabenie kostrových svalov. Aby sa pomohlo zabrániť
možnému predĺženiu nervovosvalovej relaxácie a/alebo predávkovaniu sa
dôrazne odporúča sledovať prenos cez nervovosvalovú platničku počas
použitia nervovosvalových relaxancií. Pacienti majú ďalej dostať vhodnú
analgéziu a sedáciu. Okrem toho sa majú nervovosvalové relaxanciá titrovať
tak, aby boli účinné u jednotlivých pacientov a to v prítomnosti alebo pod
dohľadom skúsených lekárov, ktorí sú dobre oboznámení s ich účinkami
a s príslušnými technikami na sledovanie nervovosvalovej relaxácie.

Po dlhodobom podávaní nedepolarizujúcich myorelaxancií v kombinácii
s kortikosteroidmi sa na JIS často hlásila myopatia. Preto u pacientov,
ktorí užívajú nervovosvalové relaxanciá aj kortikosteroidy musí byť perióda
použitia nervovosvalových relaxancií obmedzená na koľko je možné.

Nasledovné stavy môžu ovplyvniť farmakokinetiku a/alebo farmakodynamiku
Norcuronu:

Ochorenia pečene a/alebo žlčových ciest a zlyhanie obličiek
Pretože sa vekurónium vylučuje v žlči a močom, Norcuron sa musí používať
s opatrnosťou u pacientov s klinicky významnými ochoreniami pečene a/alebo
žlčových ciest a/alebo so zlyhaním obličiek. V týchto skupinách pacientov
sa pozorovalo predĺženie účinku, najmä po vysokých dávkach vekurónium (0,15
a 0,2 mg/kg telesnej hmotnosti), ak sa podávali u pacientov s ochorením
pečene.

Predĺžený čas cirkulácie
Stavy, ktoré sa spájajú s predĺženým časom cirkulácie, ako sú
kardiovaskulárne ochorenia, vysoký vek, edematózne stavy vedúce k zväčšeniu
distribučného objemu, môžu spôsobiť predĺženie nástupu účinku
nervovosvalového bloku. Trvanie účinku sa môže tiež predĺžiť v dôsledku
zníženého plazmatického klírensu.

Nervovosvalové ochorenia
Tak ako iné nervovosvalové relaxanciá, aj Norcuron sa musí použiť
s extrémnou opatrnosťou u pacientov s nervovosvalovým ochorením alebo po
poliomyelitíde, keďže v týchto prípadoch môže byť odpoveď na nervovosvalovú
relaxáciu výrazne zmenená. Rozsah a charakter týchto alternácií môže byť
veľmi rôzny. U pacientov s myasténiou gravis alebo s myastenickým
(Eatonovým-Lambertovým) syndrómom môžu mať nízke dávky Norcuronu prehĺbený
účinok a Norcuron sa má titrovať podľa odozvy.

Hypotermia
Pri operáciách v hypotermii sa nervovosvalový relaxačný účinok Norcuronu
zvyšuje a trvanie sa predlžuje.

Obezita
Tak ako iné nervovosvalové relaxanciá, aj Norcuron môže mať predĺžené
trvanie účinku a predĺžené spontánne odznenie účinku u obéznych pacientov,
ak sa podáva v dávkach, ktoré sú vypočítané podľa aktuálnej telesnej
hmotnosti.

Popáleniny
U pacientov s popáleninami je známy rozvoj rezistencie na nedepolarizujúce
myorelaxanciá. Odporúča sa, aby sa dávka titrovala podľa odozvy.

Stavy, ktoré môžu zvyšovať účinky Norcuronu sú:
Hypokaliémia (napr. po ťažkom vracaní, hnačkách a po diuretickej liečbe),
hypermagneziémia, hypokalciémia (po masívnych transfúziách),
hypoproteinémia, dehydratácia, acidóza, hyperkapnia, kachexia.

Závažné poruchy elektrolytov, zmeny pH krvi a dehydratácia sa majú preto,
ak je možné, upraviť.

4.5 Liekové a iné interakcie

Ukázalo sa, že nasledovné liečivá ovplyvňujú intenzitu a/alebo dĺžku
trvania účinku nedepolarizujúcich nervovosvalových relaxancií:

/Účinok iných liečiv na Norcuron/

Zvýšený účinok:
Prchavé halogenidované anestetiká zosilňujú nervovosvalovú blokádu
Norcuronu. Účinok je očividný len pri udržiavaní dávkovania (pozri časť
4.2). Môže byť tiež inhibovaný opak blokády inhibítormi anticholínesterázy.

Po intubácii so sukcinylcholínom (pozri časť 4.2).

Dlhodobé súbežné používanie kortikosteroidov a Norcuronu na JIS môže viesť
k predĺženiu trvania nervovosvalovej blokády alebo myopatie (pozri tiež
časť 4.4 a 4.8).

Iné lieky:
- antibiotiká: aminoglykozidy, linkosamidy a polypeptidové antibiotiká,
acylaminopenicilínové antibiotiká
- diuretiká, chinidín, soli magnézia, blokátory vápnikových kanálov, soli
lítia, cimetidín, lidokaín a akútne podanie fenytoínu alebo beta-
blokátorov.

Rekurarizácia sa hlásila po pooperačnom podaní:
aminoglykozidov, linkosamidov a polypeptidových a acylaminopenicilínových
antibiotikách, chinidíne a soliach magnézia (pozri časť 4.4).

Znížený účinok:
Predchádzajúce chronické podávanie fenytoínu alebo karbamazepínu.

Rôzny účinok:
Podanie iného nedepolarizujúce myorelaxancia v kombinácii s Norcuronom môže
viesť k oslabeniu alebo zosilneniu nervovosvalovej blokády v závislosti od
poradia podania a použitého nervovosvalového relaxancia.

Sukcinylcholín podaný po aplikácii Norcuronu môžu viesť k zosilneniu alebo
oslabeniu nervovosvalového relaxačného účinku Norcuronu.

/Účinok Norcuronu na iné liečivá/

Účinok Norcuronu na lidokaín

Norcuron môže viesť v kombinácii s lidokaínom k rýchlemu nástupu účinku
lidokaínu.

4.6 Fertilita, gravidita a laktácia

Nie je dostatok údajov o používaní Norcuronu počas gravidity, či už u ľudí
alebo u zvierat, na vyhodnotenie potenciálneho rizika poškodenia plodu.
Norcuron sa môže podávať gravidným ženám len ak ošetrujúci lekár rozhodol,
že prínos preváži riziká.

Cisársky rez
Štúdie, v ktorých sa Norcuron podával v dávkach do 0,1 mg/kg, ukázali jeho
bezpečné použitie pri cisárskom reze. Pri cisárskom reze nesmie dávka
presiahnuť 0,1 mg/kg.
V mnohých klinických skúšaniach Norcuron neovplyvnil Apgarovej skóre,
svalový tonus plodu ani kardiorespiračnú adaptáciu. Zo vzoriek krvi
z pupočníka je zrejmé, že len veľmi malé množstvo Norcuronu prechádza cez
placentárnu bariéru, a nevedie u novorodencov ku klinicky nežiaducim
účinkom.

Poznámka:
Obnovenie nervovosvalového prenosu po Norcuronom indukovanej
nervovosvalovej blokáde môže byť inhibované alebo neuspokojivé u pacientok
s tehotenskou toxémiou, ktoré užívajú síran horečnatý, pretože soli
magnézia stupňujú nervovosvalovú blokádu. Preto u pacientok, ktoré užívajú
síran horečnatý, sa má dávkovanie Norcuronu znížiť a starostlivo titrovať
podľa amplitúdy zášklbu.

Laktácia:
Nie sú žiadne údaje o použití Norcuronu počas laktácie u ľudí. Norcuron sa
môže podávať dojčiacim ženám, len ak ošetrujúci lekár rozhodol, že prínos
preváži riziká.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Keďže sa Norcuron používa ako doplnok k celkovej anestézii u ambulantných
pacientov, je potrebné zohľadniť zvyčajné bezpečnostné opatrenia po
celkovej anestézii.

4.8 Nežiaduce účinky

Nežiaduce účinky sú zriedkavé (?1/10 000 až <1/1 000). Medzi najčastejšie
sa vyskytujúce nežiaduce účinky patria zmeny vitálnych znakov a predĺžená
nervovosvalová blokáda. Najviac hlásený nežiaduci účinok po uvedení lieku
na trh sú anafylaktické reakcie a s tým súvisiace príznaky (hlásená
frekvencia <1/100 000). Pozri tiež vysvetlenia pod tabuľkou.

|MedDRA konvencia |Preferovaný termín1 |
| |Menej časté/zriedkavé |Veľmi zriedkavé |
| |(?1/1 000 až |(<1/10 000) |
| |<1/100)/(?1/10 000 až | |
| |<1/1 000) | |
|Poruchy imunitného | |Hypersenzitivita |
|systému | |Anafylaktická reakcia |
| | |Anafylaktoidná reakcia |
| | |Anafylaktický šok |
| | |Anafylaktoidný šok |
|Poruchy nervového | |Slabá paralýza |
|systému | | |
|Poruchy srdca |Tachykardia | |
|a srdcovej činnosti | | |
|Poruchy ciev |Hypotenzia |Obehový kolaps a šok |
| | |Nával horúčavy |
|Poruchy dýchacej | |Bronchospazmus |
|sústavy, hrudníka | | |
|a mediastína | | |
|Poruchy kože | |Angioneurotický edém |
|a podkožného tkaniva | |Žihľavka |
| | |Výsev |
| | |Erytematózny výsev |
|Poruchy kostrovej | |Svalová slabosť2 |
|a svalovej sústavy | |Steroidná myopatia2 |
|a spojivového tkaniva | | |
|Celkové poruchy |Neúčinnosť lieku |Opuch tváre |
|a reakcie v mieste |Znížený účinok lieku / |Bolesť v mieste podania|
|podania |terapeutickej odpovede |injekcie |
| |Zvýšený účinok lieku / | |
| |terapeutickej odpovede |Reakcia v mieste |
| | |podania injekcie |
|Úrazy, otravy |Predĺžená |Komplikácie dýchacích |
|a komplikácie |nervovosvalová blokáda |ciest pri anestézii |
|liečebného postupu |Oneskorené zotavenie z | |
| |anestézie | |


1 Frekvencie sú stanovené z hlásení po uvedení lieku na trh a údajov vo
všeobecnej literatúre.
2 po dlhodobom používaní na JIS

Predĺžená nervovosvalová blokáda
Najčastejšia nežiaduca reakcia nedepolarizujúcich myorelaxancií ako skupiny
spočíva v rozšírení farmakologického pôsobenia lieku po požadovanom časovom
období. Môže to siahať od slabosti kostrového svalstva po veľmi hlbokú
a dlhodobú paralýzu kostrového svalstva majúcu za následok respiračnú
insuficienciu alebo apnoe. Po použití Norcuronu na JIS v kombinácii
s kortikosteroidmi sa hlásilo niekoľko prípadov myopatie (pozri časť 4.4).

Anafylaktické reakcie
Na nervovosvalové relaxanciá vrátane Norcuronu sa hlásili, síce veľmi
zriedkavo, závažné anafylaktické reakcie. Anafylaktické/anafylaktoidné
reakcie zvyčajne obsahujú niekoľko znakov alebo príznakov, napr.
bronchospazmus, kardiovaskulárne zmeny (napr. hypotenziu, tachykardiu,
obehový kolaps – šok) a kožné zmeny (napr. angioedém, žihľavka). Tieto
reakcie boli v niektorých prípadoch fatálne. Vzhľadom na možnú závažnosť
týchto reakcií sa má vždy predpokladať, že sa môžu objaviť a podniknúť
nevyhnutné opatrenia.

Vyplavenie histamínu a histamínoidné reakcie
Keďže nervovosvalové relaxanciá sú známe tým, že sú schopné vyvolať
vyplavenie histamínu lokálne aj systémovo, pri podávaní týchto liekov treba
mať vždy na pamäti, že v mieste injekčného podania môže vzniknúť svrbenie
alebo erytematózne reakcie a/alebo môžu vzniknúť celkové histamínoidné
(anafylaktoidné) reakcie (pozri tiež vyššie pod anafylaktickými reakciami).

Experimentálne štúdie s intradermálnou injekciou Norcuronu ukázali, že
tento liek má len slabú schopnosť vyvolať lokálne vyplavenie histamínu.
Kontrolné štúdie u ľudí nedokázali významné zvýšenie plazmatických hladín
histamínu po intravenóznom podaní Norcuronu. Predsa sa však zriedkavo
hlásili takéto prípady počas rozsiahleho používaniu Norcuronu.

4.9 Predávkovanie

V prípade predávkovania a predĺženej nervovosvalovej blokády musí pacient
zostať na mechanickej ventilácii a sedatívach. V tejto situácii sú dve
možnosti na reverziu neuromuskulárnej blokády: (1) Sugammadex možno použiť
na reverziu intenzívnej (silnej) a hlbokej blokády. Dávka sugammadexu sa má
podať v závislosti od úrovne neuromuskulárnej blokády. (2) Inhibítor
acetylcholínesterázy (napr. neostigmín, edrofónium, pyridostigmín) možno
použiť, keď začína spontánne odznievanie a má sa podávať vo vhodných
dávkach. Ak po podaní inhibítorov acetylcholínesterázy nedôjde k zrušeniu
nervovosvalových účinkov Norcuronu, musí sa pokračovať s ventiláciou, až
kým sa neobnoví spontánne dýchanie. Opakované podávanie inhibítorov
acetylcholínesterázy môže byť nebezpečné.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: myorelaxanciá, periférne pôsobiace
myorelaxanciá
ATC kód: M03AC03.

Norcuron (vekuróniumbromid) je nedepolarizujúci blokátor nervovosvalového
prenosu, podľa chemického zloženia je to aminosteroid 1-(3alfa,17 beta-
diacetoxy-2beta piperidino-5alfa-androstan-16beta-yl)-1methylpiperidinium
bromid.

Norcuron blokuje prenos medzi zakončením motorického nervu a priečne
pruhovaným svalom, lebo sa kompetitívne s acetylcholínom viaže na
nikotínové receptory umiestnené v oblasti motorickej platničky na priečne
pruhovanom svale.

Na rozdiel od depolarizujúcich nervovosvalových relaxancií, ako je napr.
sukcinylcholín, Norcuron nespôsobuje svalové fascikulácie.

V rámci rozmedzia klinického dávkovania Norcuron nevykazuje ani
vagolytickú, ani ganglion blokujúcu aktivitu.

Tracheálna intubácia

Po 90 až 120 sekundách po intravenóznom podaní dávky 0,08 až 0,1 mg/kg
vekuróniumbromidu na 1 kg telesnej hmotnosti nastávajú výborné podmienky
pre endotracheálnu intubáciu a po 3-4 minútach po podaní tejto dávky vzniká
celková svalová paralýza, dostatočná pre akýkoľvek druh chirurgického
výkonu. Trvanie účinku posudzované ako 25 % obnovenie kontrolnej amplitúdy
zášklbu (klinické trvanie účinku) je pri tejto dávke 24 – 60 minút. Čas
potrebný na 95 % obnovenie kontrolnej amplitúdy zášklbu je pri tomto
dávkovaní približne 60 až 80 minút.

Kontinuálna intravenózna infúzia
V prípade, že sa Norcuron podáva kontinuálnou intravenóznou infúziou,
rovnovážny stav 90 %-ného nervovosvalového bloku sa udržuje kontinuálnou
rýchlosťou infúzie lieku a bez klinicky významného predĺženia času
vymiznutia nervovosvalového bloku po zastavení infúzie.

Norcuron nemá kumulatívne účinky, ak sa udržiavacie dávky podávajú pri 25 %
obnovení kontrolnej amplitúdy zášklbu. Takto sa môže podávať viacero
udržiavacích dávok za sebou.

Podľa týchto horeuvedených vlastností sa Norcuron môže vhodne použiť pri
krátkych, ale aj pri dlhých chirurgických výkonoch.

Potlačenie nervovosvalovej blokády

Účinok vekurónia možno antagonizovať buď sugammadexom alebo inhibítormi
acetylcholínesterázy, ako je neostigmín, pyridostigmín alebo edrofónium.
Sugammadex možno podať na rutinnú reverziu pri 1-2 svalových zášklboch do
znovuobjavenia T2. Inhibítory acetylcholínesterázy možno podať pri znovu
objavení T2 alebo pri prvých príznakoch klinického odznenia.

Pediatrickí pacienti

Novorodenci a dojčatá:
U novorodencov a dojčiat sa zistilo, že dávka ED90 vekuróniumbromidu pri
halotanovej anestézii je približne rovnaká (asi 47 ?g/kg telesnej
hmotnosti) ako u dospelých.

Nástup účinku Norcuronu u novorodencov a dojčiat je oveľa kratší
v porovnaní s deťmi a dospelými, čo je pravdepodobne spôsobené kratšou
dobou cirkulácie a relatívne veľkým minútovým objemom srdca. Aj väčšia
citlivosť nervovosvalového spojenia na účinok nervovosvalových relaxancií
môže u týchto pacientov viesť k rýchlejšiemu nástupu účinku.

Trvanie účinku a doba obnovenia pohyblivosti sú pri Norcurone
u novorodencov a dojčiat dlhšie než u dospelých. Udržiavacie dávky
Norcuronu sa majú preto podávať menej často.


Deti
U detí dávka ED90 vekuróniumbromidu pri halotanovej anestézii je vyššia ako
u dospelých (0,081 oproti 0,043 mg/kg).V porovnaní s dospelými sú pri
Norcurone u detí trvanie účinku a čas obnovenia pohyblivosti spravidla
kratšie, a to asi o 30 %, resp. o 20-30 %.

Podobne ako u dospelých, ani u detí sa nepozoruje kumulatívny efekt pri
opakovanom podávaní udržiavacích dávok, ktoré sú približne štvrtinou
z úvodnej dávky, podávané po 25 % obnovení kontrolnej amplitúdy zášklbu.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Po intravenóznom podaní 0,1 – 0,15 mg/kg vekurónia je distribučný polčas
vekurónia 1,2 – 1,4 minúty.

Vekurónium sa distribuuje hlavne do extracelulárneho tekutinového
kompartmentu. V rovnovážnom stave u dospelých pacientov je distribučný
objem 0,19-0,51 l/kg.

Plazmatický klírens vekurónia je 3,0-6,4 ml/kg/min a polčas eliminácie
z plazmy je 36-117 minút.

Rozsah metabolizácie vekurónia je relatívne nízky. U ľudí sa v pečeni tvorí
3-hydroxy derivát, ktorý má približne o 50 % menší nervovosvalový relaxačný
účinok. U pacientov bez renálneho a hepatálneho zlyhania je plazmatická
koncentrácia tohto derivátu pod hranicou detekcie a neprispieva
k nervovosvalovej blokácii, ktorá vzniká po podaní Norcuronu.

Vylučovanie žlčou je hlavná eliminačná cesta. Odhaduje sa, že počas 24
hodín po intravenóznom podaní Norcuronu sa 40 až 60 % podanej dávky vylúči
do žlče ako monokvatérne zložky. Približne 95 % z týchto monokvatérnych
zložiek je nezmenený vekurónium a len 5 % je 3-hydroxy vekurónium.

Vylučovanie obličkami je relatívne nízke. Množstvo monokvatérnych zložiek
vylúčených do moču nazhromaždeného močovým katétrom počas 24 hodín po
podaní Norcuronu je priemerne 20-30 % podanej dávky. U pacientov so
zlyhaním pečene môže byť predĺžené trvanie tohto pôsobenia. To je
pravdepodobne výsledok zvýšenej citlivosti na vekurónium, no môže to byť aj
výsledok zníženého plazmatického klírensu.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Vekuróniumbromid nevykazoval genotoxický, embryotoxický alebo teratogénny
potenciál. Štúdie toxicity po jednorazovom a opakovanom podávaní na
potkanoch, psoch a mačkách neodhalili žiadne osobitné riziko pre ľudí.


6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

monohydrát kyseliny citrónovej, dihydrát hydrogenfosforečnanu sodného,
manitol (E421).

Neobsahuje žiadne konzervačné látky.

6.2 Inkompatibility

Tak ako v prípade mnohých iných liekoch, pri Norcurone sa zistila
inkompatibilita po pridaní tiopentalu.

Okrem tých roztokov, s ktorými Norcuron dokázal kompatibilitu, sa
neodporúča miešať Norcuron s inými roztokmi alebo liekmi v jednej
striekačke alebo vaku (pozri časť 6.6).

Ak sa Norcuron podáva tou istou infúznou súpravou, ktorá sa používa aj na
podanie iných liekov, dôležité je, aby táto súprava bola dôkladne
vypláchnutá (napr. 0,9 % NaCl) medzi podaním Norcuronu a liekov, u ktorých
bola dokázaná ich inkompatibilita s Norcuronom alebo u ktorých nebola
stanovená kompatibilita s Norcuronom.

6.3 Čas použiteľnosti

Norcuron možno uchovávať do dátumu exspirácie, ktorý je uvedený na balení,
ak sa skladuje podľa predpísaných podmienok.

Čas použiteľnosti je nasledovný: 3 roky

Chemická a fyzikálna stabilita po prvom použití (t.j. po príprave) sa
dokázala počas 24 hodín pri teplote 15 až 25 °C.

Z mikrobiologického hľadiska sa liek má použiť okamžite. Ak sa nepoužije
okamžite, čas uchovávania po prvom otvorení a podmienky pred použitím sú
v zodpovednosti používateľa a zvyčajne nemajú presiahnuť 24 hodín pri 2 až
8 °C, pokiaľ sa príprava/rozpustenie neuskutočnila v kontrolovaných
a overených aseptických podmienkach.

Dátum uvedený za „EXP“ na štítku ampulky alebo injekčnej liekovky odkazuje
na dátum exspirácie, t.j. dokedy sa Norcuron má použiť.

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Norcuron sa má uchovávať pri teplote do 25 °C vo vonkajšom obale.

Podmienky na uchovávanie pripraveného roztoku, pozri časť 6.3.

Nepoužívajte Norcuron, ak roztok po príprave obsahuje častice alebo nie je
číry.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

Balenie po 10 ampuliek s červeným pruhom, každá obsahuje 4 mg
vekuróniumbromidu, a po 10 ampuliek s modrým pruhom, každá obsahuje 1 ml
vody na injekciu (rozpúšťadlo).
Balenie po 50 ampuliek s červeným pruhom, každá obsahuje 4 mg
vekuróniumbromidu, a po 50 ampuliek s modrým pruhom, každá obsahuje 1 ml
vody na injekciu (rozpúšťadlo).
Balenie po 10 ampuliek s červeným pruhom, každá obsahuje 4 mg
vekuróniumbromidu.

Papierová škatuľka, písomná informácia pre používateľov.

Všetky ampulky sú vyrobené zo skla typu I.

Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.

6.6 Pokyny na použitie a zaobchádzanie s liekom

Príprava:

Po pridaní 1 ml vody na injekciu vzniká izotonický roztok s pH 4 obsahujúci
4 mg vekuróniumbromidu na 1 ml (4 mg/ml).

Ak chceme alternatívne získať roztok s nižšou koncentráciou, Norcuron 4 mg
môžeme rozriediť s objemom až 4 ml s nasledovnými infúznymi roztokmi:
- glukóza 5 % roztok
- chlorid sodný 0,9 % roztok
- Ringerov roztok s laktátom
- Ringerov roztok s laktátom a glukóza 5 % roztok
- glukóza 5 % roztok a chlorid sodný 0,9 % roztok

Kompatibilita:

Keď sa Norcuron pripravuje s vodou na injekciu, výsledný roztok sa môže
zmiešať s nasledovnými roztokmi balenými v PVC alebo v sklených fľašiach,
čím sa dosahuje riedenie až do 40 mg/l:
- chlorid sodný 0,9 % roztok
- glukóza 5 % roztok
- Ringerov roztok
- Ringerov roztok a glukóza

Vyššie uvedený pripravený roztok sa môže tiež injikovať do infúznej súpravy
nasledovných roztokov:
- Ringerov roztok s laktátom
- Ringerov roztok s laktátom a glukóza 5 % roztok
- glukóza 5 % roztok a chlorid sodný 0,9 % roztok
- Haemaccel
- 5 % Dextran-40 v chloride sodnom 0,9 % roztoku

Nevykonali sa štúdie kompatibility s inými infúznymi roztokmi.

V korešpondencii, prosím, vždy uvádzajte číslo šarže.


7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

N.V. Organon, Oss, Holandsko


8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO

63/0036/87-S


9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

5. august 1987


10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU

Apríl 2011