Písomná informácia pre používateľov


Príloha č.3 k notifikácii zmeny v registrácii lieku, ev.č.: 2011/06067



PÍSOMNÁ INFORMÁCIA PRE POUŽÍVATEĽOV

Remifentanil Chiesi 1mg
Remifentanil Chiesi 2mg
Remifentanil Chiesi 5mg

prášok na koncentrát na injekčný/infúzny roztok
remifentanil

Pozorne si prečítajte celú písomnú informáciu skôr, ako začnete
používať Váš liek.
1. Túto písomnú informáciu si uschovajte. Možno bude potrebné, aby ste si
ju znovu prečítali.
2. Ak máte akékoľvek ďalšie otázky, obráťte sa na svojho lekára alebo
lekárnika.
3. Tento liek bol predpísaný Vám. Nedávajte ho nikomu inému. Môže mu
uškodiť, dokonca aj vtedy, ak má rovnaké príznaky ako Vy.
- Ak začnete pociťovať akýkoľvek vedľajší účinok ako závažný alebo ak
spozorujete vedľajšie účinky, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej
informácii pre používateľov, povedzte to, prosím, svojmu lekárovi alebo
lekárnikovi.

V tejto písomnej informácii pre používateľov sa dozviete:
1. Čo je Remifentanil Chiesi a na čo sa používa
2. Skôr ako použijete Remifentanil Chiesi
3. Ako používať Remifentanil Chiesi
4. Možné vedľajšie účinky
5. Ako uchovávať Remifentanil Chiesi
6. Ďalšie informácie


1. ČO JE REMIFENTANIL CHIESI A NA ČO SA POUŽÍVA

Remifentanil Chiesi patrí do skupiny liekov nazývaných opioidy. Od iných
liekov v tejto skupine sa odlišuje veľmi rýchlym nástupom účinku a veľmi
krátkym trvaním účinku.

. Remifentanil Chiesi sa môže použiť na zastavenie pocitu bolesti pred
alebo počas operačného zákroku.
. Remifentanil Chiesi môže byť použitý na úľavu od bolesti, pokiaľ
dýchate za pomoci mechanickej ventilácie na jednotke intenzívnej
starostlivosti (pre pacientov vo veku 18 rokov a viac).


2. SKÔR AKO POUŽIJETE REMIFENTANIL CHIESI


Nepoužívajte Remifentanil Chiesi
4. keď ste alergický (precitlivený) na remifentanil, na ktorúkoľvek
z ďalších zložiek Remifentanilu Chiesi (/zoznam pomocných látok, pozri/
/časť 6/) alebo iné deriváty fentanylu (ako sú alfentanil, fentanyl,
sufentanil). Alergické reakcie môžu zahŕňať vyrážku, svrbenie, ťažkosti
s dýchaním alebo opuch tváre, pier, hrdla alebo jazyka. Môžete to
poznať aj z predchádzajúcej skúsenosti.
5. ako injekciu do miechového kanála
6. ako samostatnú látku na úvod do anestézie.

Buďte zvlášť opatrný pri používaní Remifentanilu Chiesi

Pred každým použitím Remifentanilu Chiesi, povedzte svojmu lekárovi:

- ak ste niekedy mali nežiaduce reakcie počas operačného zákroku
- ak ste mali alergické reakcie alebo Vám bolo povedané, že ste alergický
na
. akékoľvek lieky používané počas operačného zákroku
. iné opiody (napr. morfín, fentanyl, petidín, kodeín), pozri tiež časť
„Nepoužívajte Remifentanil Chiesi„
- ak máte poškodenú funkciu pľúc a/alebo pečene (môžete byť viac citlivý
na ťažkosti s dýchaním).

Starší alebo oslabení pacienti (z príčiny zníženého objemu krvi a/alebo
nízkeho krvného tlaku) sú viac citliví na srdcové a obehové poruchy.

Používanie iných liekov
Ak užívate alebo ste v poslednom čase užívali ešte iné lieky, vrátane
liekov, ktorých výdaj nie je
viazaný na lekársky predpis, prosím, oznámte to svojmu lekárovi alebo
lekárnikovi. Je to obzvlášť dôležité pri nasledujúcich liekoch, keďže
sa môžu vzájomne ovplyvňovať s Remifentanilom Chiesi.

o lieky na krvný tlak alebo srdcové problémy (známe ako beta- blokátory
alebo blokátory kalciového kanála). Tieto lieky môžu zvýšiť účinok
Remifentanilu Chiesi na Vaše srdce (zníženie krvného tlaku a spomalenie
srdcového pulzu).
o iné upokojujúce lieky, ako sú benzodiazepíny. Váš lekár alebo lekárnik
Vám upraví dávku týchto liekov, keď Vám bude podávaný Remifentanil
Chiesi.

I napriek tomu, Remifentanil Chiesi Vám môže byť podaný a Váš lekár
rozhodne o vhodnej liečbe pre Vás.

Deti
Remifentanil Chiesi sa neodporúča u novorodencov a dojčiat (deti mladšie
ako 1 rok).
Je veľmi málo skúsenosti s použitím Remifentanilu Chiesi na liečbu detí na
jednotke intenzívnej starostlivosti.

Starší pacienti
Ak sa používa pri operácii v celkovej anestézii, úvodnú dávku Remifentanilu
Chiesi je potrebné primerane znížiť u starších pacientov.

Užívanie Remifentanilu Chiesi s jedlom a nápojmi
Pokiaľ sa úplne nezotavíte, nesmiete po podávaní Remifentanilu Chiesi
užívať žiadny alkohol.

Tehotenstvo a dojčenie
Remifentanil Chiesi sa nemá podávať tehotným ženám, pokiaľ to nie je
lekársky odôvodnené.
Neodporúča sa podávať Remifentanil Chiesi počas pôrodu a cisárskeho rezu.

Odporúča sa prestať dojčiť na 24 hodín po podaní Remifentanilu Chiesi.
Poraďte sa svojim lekárom alebo lekárnikom o použití akéhokoľvek lieku. Ak
ste tehotná, alebo dojčíte, Váš lekár posúdi možné riziká a prínosy
podávania Remifentanilu Chiesi.

Vedenie vozidla a obsluha strojov
Tento liek je určený iba pre hospitalizovaných pacientov. Ak ste po podaní
Remifentanilu Chiesi boli skoro prepustený, nemôžete viesť vozidlá,
obsluhovať stroje alebo pracovať v nebezpečných situáciách. Nesmiete
ísť domov sám.


3. AKO POUŽÍVAŤ REMIFENTANIL CHIESI

Remifentanil Chiesi sa musí podávať len v starostlivo kontrolovaných
podmienkach, kde musí byť dostupné zariadenie pre prípad pohotovosti.
Remifentanil Chiesi Vám bude podávaný iba pod dohľadom skúseného lekára,
ktorý je dobre oboznámený o použití a účinku takého typu lieku.
Nikdy sa nebude od Vás očakávať, aby ste si liek podali sami. Vždy Vám
bude podávaný kvalifikovaným odborníkom v anestézii.


Remifentanil Chiesi sa podáva iba injekciou alebo infúziou priamo do žily.
Nemá sa podávať kratšie ako 30 sekúnd. Remifentanil Chiesi sa nesmie
podávať ako injekcia do miechového kanála (intratekálne alebo epidurálne
podávanie).

Dávkovanie
Dávka a trvanie infúzie sú stanovené lekárom a môžu sa upraviť v závislosti
od faktorov, akými sú: telesná hmotnosť, vek, fyzická kondícia, iné
lieky, ktoré užívate a typ operačného zákroku.

Dávkovanie u dospelých
Väčšina pacientov odpovedá na rýchlosť infúzie 0,1 - 2 µg/kg/min
(mikrogram na kilogram telesnej hmotnosti za minútu). Dávkovanie môže Váš
lekár znížiť alebo zvýšiť v závislosti od Vášho stavu a/alebo odpovede.

Dávkovanie u starších
Ak sa používa pri operácii v celkovej anestézii, úvodnú dávku Remifentanilu
Chiesi je potrebné primerane znížiť u starších pacientov.

Dávkovanie u detí (1 - 12 rokov)
U väčšiny detí, na udržanie spánku počas operačného zákroku, je dostatočná
rýchlosť infúzie 0,05 - 1,3 µg/kg/min. Dávka môže byť lekárom upravená
a môže sa zvýšiť na 3 µg/kg/min.
Je veľmi málo skúsenosti s použitím Remifentanilu Chiesi na liečbu detí na
jednotke intenzívnej starostlivosti.

Remifentanil Chiesi sa neodporúča u novorodencov a dojčiat (detí mladších
ako 1 rok).

Dávkovanie u osobitných skupín pacientov
U obéznych alebo vážne chorých pacientov, úvodná dávka sa má zvýšiť alebo
znížiť podľa odpovede pacienta.
U pacientov s poškodením funkcie pečene alebo obličiek a u pacientov
podstupujúcich neurochirurgický zákrok nie je potrebné znižovanie dávky.

Ak dostanete viac Remifentanilu Chiesi ako ste mali, alebo ak vynecháte
dávku Remifentanilu Chiesi

Keďže Remifentanil Chiesi Vám bude zvyčajne podávať lekár alebo zdravotná
sestra v špeciálne kontrolovaných podmienkach, je nepravdepodobné, že by
Vám bola podaná príliš veľká dávka alebo že by ste vynechali dávku. Ak ste
dostali príliš veľkú dávku Remifentanilu Chiesi alebo ak je podozrenie, že
ste dostali príliš veľa, potrebné opatrenia budú okamžite zahájené tímom
zdravotníckych odborníkov.

Ak máte ďalšie otázky týkajúce sa použitia tohto lieku, opýtajte sa svojho
lekára alebo lekárnika.


4. MOŽNÉ VEDĽAJŠIE ÚČINKY

Tak ako všetky lieky, aj Remifentanil Chiesi môže spôsobovať vedľajšie
účinky, hoci sa neprejavia u každého.

Boli hlásené nasledujúce vedľajšie účinky:

Veľmi časté (prejavia sa u viac ako u 1 pacienta z 10)
- svalová stuhlosť
- nevoľnosť (nauzea)
- vracanie (vomitus)
- nízky krvný tlak (hypotenzia)

Časté (prejavia sa u 1 až 10 pacientov zo 100)
- pomalý srdcový pulz (bradykardia)
- plytké dýchanie (útlm dýchania)
- zastavenie dychu (apnoe)
- svrbenie
- triaška po operačnom zákroku
- vysoký krvný tlak (hypertenzia) po operačnom zákroku


Menej časté (prejavia sa u 1 až 10 pacientov z 1000)
- zápcha
- pooperačná bolesť
- nedostatok kyslíka (hypoxia)

Zriedkavé (prejavia sa u 1 až 10 pacientov z 10 000)
- pomalý srdcový pulz nasledovaný zastavením srdca u pacientov
užívajúcich remifentanil spolu s jedným alebo viacerými anestetikami
- ospalosť (počas prebúdzania po operačnom zákroku)
- závažné alergické reakcie vrátane šoku, obehového zlyhania a infarktu
u pacientov užívajúcich remifentanil spolu s jedným alebo viacerými
anestetikami.

Podobne ako u iných liekov z tejto skupiny, dlhodobé používanie
Remifentanilu Chiesi môže viesť k závislosti. Poraďte sa o tom so svojim
lekárom.

Ak začnete pociťovať akýkoľvek vedľajší účinok ako závažný alebo ak
spozorujete vedľajšie účinky, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej
informácii pre používateľov, povedzte to, prosím, svojmu lekárovi alebo
lekárnikovi.


5. AKO UCHOVÁVAŤ REMIFENTANIL CHIESI


Uchovávajte mimo dosahu a dohľadu detí.

Nepoužívajte Remifentanil Chiesi po dátume exspirácie, ktorý je uvedený na
škatuli a štítku po „EXP“. Dátum exspirácie sa vzťahuje na posledný deň
v mesiaci.

Uchovávajte pri teplote neprevyšujúcej 25 °C.
Neuchovávajte v chladničke alebo mrazničke.

Nepoužívajte Remifentanil Chiesi, ak spozorujete, že roztok nie je číry
alebo obsahuje častice alebo obal je poškodený.

Lieky sa nesmú likvidovať odpadovou vodou alebo domovým odpadom. Nepoužitý
liek vráťte do lekárne. Tieto opatrenia pomôžu chrániť životné prostredie.


6. ĎALŠIE INFORMÁCIE

Čo Remifentanil Chiesi obsahuje

Liečivo je remifentanil.
Každá injekčná liekovka obsahuje 1 mg, 2 mg alebo 5 mg remifentanilu (vo
forme hydrochloridu).
Po príprave podľa odporúčania, každý ml roztoku obsahuje 1 mg
remifentanilu.
Ďalšie zložky sú: glycín a kyselina chlorovodíková.

Ako vyzerá Remifentanil Chiesi a obsah balenia

Remifentanil Chiesi je biely, sivobiely alebo žltkastý prášok na koncentrát
na injekčný/ infúzny roztok. Dodáva sa v bezfarebných sklenených
injekčných liekovkách.

Veľkosť balenia:

Remifentanil Chiesi 1mg, prášok na koncentrát na injekčný/ infúzny roztok:
5 injekčných liekoviek v každom balení.
Remifentanil Chiesi 2mg, prášok na koncentrát na injekčný/ infúzny roztok:
5 injekčných liekoviek v každom balení.
Remifentanil Chiesi 5mg, prášok na koncentrát na injekčný/ infúzny roztok:
5 injekčných liekoviek v každom balení.

Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.

Držiteľ rozhodnutia o registrácii a výrobca

Chiesi Pharmaceuticals GmbH, Gonzagagasse 16/16,1010 Viedeň, Rakúsko

Liek je schválený v členských štátoch Európskeho hospodárskeho priestoru
(EHP) pod nasledovnými názvami:


|Rakúsko |Remifentanil Chiesi|Maďarsko |Remifentanil Chiesi|
|Holandsko |Remifentanil Chiesi|Slovinsko |Remifentanil Chiesi|
|Rumunsko |Remifentanil Chiesi|Česká |Remifentanil Chiesi|
| | |republika | |
|Litva |Remifentanil Chiesi|Slovensko |Remifentanil Chiesi|
|Lotyšsko |Remifentanil Chiesi|Poľsko |Remifentanil Chiesi|
|Estónsko |Remifentanil Chiesi| | |


Táto písomná informácia pre používateľov bola naposledy schválená v januári
2012.

/Nasledujúca informácia je určená len pre lekárov a zdravotníckych/
/pracovníkov/

/Odporúčania pre prípravu/

Remifentanilu Chiesi 1mg
Remifentanilu Chiesi 2mg
Remifentanilu Chiesi 5mg
prášok na koncentrát na injekčný/ infúzny roztok

Dôležité je, aby ste si prečítali celý obsah tohto odporúčania pred
prípravou lieku.

Remifentanil Chiesi sa nesmie použiť bez ďalšieho riedenia po rekonštitúcii
lyofilizovaného prášku.

Rekonštitúcia
Remifentanil Chiesi sa na intravenózne použitie má pripraviť pridaním
príslušného množstva (ako je uvedené nižšie) jedného z nižšie uvedených
rozpúšťadiel, aby sa tak pripravil rekonštituovaný roztok s približnou
koncentráciou 1 mg/ml.



|Sila lieku |Objem |Koncentrácia |
| |rozpúšťadla, |rekonštituovaného |
| |ktorý sa má |roztoku |
| |pridať | |
|Remifentanil Chiesi 1 |1 ml |1 mg/ml |
|mg | | |
|Remifentanil Chiesi 2 |2 ml |1 mg/ml |
|mg | | |
|Remifentanil Chiesi 5 |5 ml |1 mg/ml |
|mg | | |

Pretrepávajte, pokiaľ sa prášok úplne nerozpustí. Rekonštituovaný roztok má
byť číry, bezfarebný a bez viditeľných častíc.

Ďalšie riedenie
Po rekonštitúcii sa Remifentanil Chiesi 1 mg/2 mg/5 mg nemá použiť bez
ďalšieho riedenia na koncentrácie 20 až 250 (g/ml (pre dospelých sa
odporúča riedenie 50 (g/ml a pre pediatrických pacientov starších ako 1 rok
riedenie 20- 25 (g/ml) s jedným z nasledovných intravenóznych roztokov.

Pri TCI sa odporúča riedenie Remifentanilu Chiesi na 20 až 50 (g/ml.
Riedenie závisí od technickej spôsobilosti infúznej pomôcky a očakávaných
požiadaviek pacienta.
Na riedenie sa má použiť jeden z nasledujúcich roztokov:
- voda na injekciu
- injekčný roztok glukózy 50 mg/ml (5 %)
- injekčný roztok glukózy 50 mg/ml (5 %) a chloridu sodného 9 mg/ml (0,9
%)
- injekčný roztok chloridu sodného 9 mg/ml (0,9 %)
- injekčný roztok chloridu sodného 4,5 mg/ml (0,45 %)

Remifentanil Chiesi je kompatibilný aj s nasledovnými intravenóznymi
roztokmi, ak sa podáva do zavedeného intravenózneho katétra:
- injekčný roztok Ringer-laktátu
- injekčný roztok Ringer-laktátu a 5% roztoku glukózy (50 mg/ml)

Remifentanil Chiesi je kompatibilný s propofolom, ak sa podáva do
zavedeného intravenózneho katétra.

Žiadne iné rozpúšťadla sa nemajú použiť.
Roztok sa má pred použitím vizuálne skontrolovať. Má sa použiť iba číry
roztok bez viditeľných častíc.

Ideálne je, ak sa intravenózne roztoky remifentanilu pripravujú v čase
podania (pozri časť 6.3).
Chemická a fyzikálna stabilita lieku po otvorení bola dokázaná po dobu 24
hodín pri teplote 25°C.
Z mikrobiologického hľadiska sa má liek použiť ihneď. Ak sa tak nestane, za
čas a podmienky uchovávania lieku po otvorení je zodpovedný používateľ
a za normálnych okolností by nemali byť dlhšie ako 24 hodín pri teplote 2-
8 şC, pokiaľ sa riedenie neuskutočnilo za kontrolovaných a validovaných
aseptických podmienok.

Obsah injekčnej liekovky je určený iba na jednorazové použitie. Nepoužitý
liek alebo odpad vzniknutý z liekov sa má zlikvidovať v súlade s národnými
požiadavkami.

Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Uchovávajte pri teplote neprevyšujúcej 25°C.
Neuchovávajte v chladničke alebo mrazničke.

Podmienky na uchovávanie rekonštituovaného/nariedeného lieku, pozri časť
vyššie – „Ďalšie riedenie“.

Súhrn charakteristických vlastnosti lieku


Príloha č.2 k notifikácii zmeny v registrácii lieku, ev.č.: 2011/06067



SÚHRN CHARAKTERISTICKÝCH VLASTNOSTÍ LIEKU


1. NÁZOV LIEKU

Remifentanil Chiesi 1mg
Remifentanil Chiesi 2mg
Remifentanil Chiesi 5mg

prášok na koncentrát na injekčný/infúzny roztok


2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE


Každá injekčná liekovka obsahuje 1 mg remifentanilu vo forme
remifentaniliumchloridu.
Každá injekčná liekovka obsahuje 2 mg remifentanilu vo forme
remifentaniliumchloridu.
Každá injekčná liekovka obsahuje 5 mg remifentanilu vo forme
remifentaniliumchloridu.

Každý ml Remifentanilu Chiesi 1 mg/ 2mg/5 mg, prášku na koncentrát na
injekčný/ infúzny roztok obsahuje 1 mg remifentanilu, keď sa pripraví podľa
odporúčania.

Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.


3. LIEKOVÁ FORMA

Prášok na koncentrát na injekčný/ infúzny roztok
Biely až sivobiely alebo žltkastý kompaktný prášok.


4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikácie

Remifentanil je indikovaný ako analgetická zložka na použitie počas úvodu
a/alebo udržiavania celkovej anestézie.
Remifentanil je indikovaný na zabezpečenie analgézie u mechanicky
ventilovaných pacientov vo veku 18 rokov a viac na jednotke intenzívnej
starostlivosti.

4.2 Dávkovanie a spôsob podávania

Remifentanil sa má podávať len v podmienkach, kde je zabezpečená možnosť
monitorovania a podpory respiračnej a kardiovaskulárnej funkcie osobami
špeciálne školenými v anesteziológii, v rozpoznávaní a manažmente možných
nežiaducich účinkov silných opioidov, vrátane respiračnej a kardiálnej
resuscitácie. Tieto znalosti musia zahŕňať zaistenie a udržanie
priechodnosti dýchacich ciest a podpornú ventiláciu.

Kontinuálna infúzia remifentanilu sa musí podávať kalibrovaným infúznym
zariadením do intravenóznej sady s rýchlym prietokom, alebo do samostatnej
intravenóznej kanyly.
Táto infúzna sada sa má napojiť tak, aby sa minimalizoval možný mŕtvy
priestor (ďalšie informácie, pozri časť 6.6, vrátane tabuliek s príkladmi
infúznych rýchlostí v závislosti od telesnej hmotnosti, ktoré pomáhajú
titrovať remifentanil podľa potreby pacienta v anestézii).

Je potrebné byť opatrný, aby nedošlo k obštrukcii alebo rozpojeniu
infúznych hadičiek a po použití majú byť hadičky dostatočne vyčistené, aby
sa odstránili zvyšky remifentanilu (pozri časť 4.4). Systém intravenóznych
hadičiek/infúzií sa má po použití odstrániť, aby sa zabránilo neúmyselnému
podaniu.

Remifentanil sa môže podávať aj formou „target-controlled infusion“ (TCI),
t.j. programovanou infúziou s reguláciou cieľovej hladiny pomocou
špeciálnej infúznej pumpy vybavenej farmakokinetickým modelom podľa Minta s
kovarianciami pre vek a ideálnu telesnú hmotnosť (LBM) pacienta.

Remifentanil je určený len na intravenózne použitie a nesmie sa podávať
epidurálne alebo intratekálne (pozri časť 4.3).

Riedenie
Remifentanil sa nemá podávať bez ďalšieho riedenia po rekonštitúcii
lyofililizovaného prášku. Pozri časť 6.3 Špeciálne podmienky uchovávania
a časť 6.6 Odporúčané rozpúšťadlá a pokyny na rekonštitúciu/riedenie pred
podaním.

4.2.1. Celková anestézia

Podávanie remifentanilu musí byť individualizované podľa odpovede pacienta.


4.2.1.1. Dospelí

/Podávanie manuálne riadenou infúziou (MCI– Manually-Controlled Infusion)/

Tabuľka č.1: Odpo/rúčané dávkovanie u dospelých/

| |BOLUSOVÁ INJEKCIA |KONTINUÁLNA INFÚZIA |
| |REMIFENTANILU |REMIFENTANILU |
| |(µg/kg) | |
| | |(µg/kg/min) |
| | |Úvodná |Interval |
| | |rýchlosť | |
| |Úvod do anestézie |
| |1 |0,5 až 1 |_ |
| |(podávanie nesmie | | |
| |byť kratšie ako | | |
| |30 sec.) | | |
|Súbežne podávané |Udržiavanie anestézie u ventilovaných |
|anestetikum |pacientov |
|• Oxid dusný (66 %) |0,5 až 1 |0,4 |0,1 až 2 |
|• Izoflurán |0,5 až 1 |0,25 |0,05 až 2 |
|(úvodná dávka 0,5 MAC) | | | |
|• Propofol |0,5 až 1 |0,25 |0,05 až 2 |
|(úvodná dávka | | | |
|100 µg/kg/min) | | | |


Ak sa na úvod do anestézie remifentanil podáva formou bolusu, jednotlivá
dávka musí byť podávaná počas minimálne 30 sekúnd.

V dávkach odporúčaných vyššie v tabuľke, remifentanil významne znižuje
množstvo hypnotika potrebného na udržiavanie anestézie. Preto, aby sa
predišlo zosilneniu hemodynamických účinkov (hypotenzia a bradykardia), je
potrebné podávať izoflurán a propofol vo vyššie odporúčaných dávkach.
Žiadne údaje na odporúčané dávkovanie súbežného použitia remifentanilu
s inými hypnotikami, ako tými uvedenými v tabuľke, nie sú dostupné.

/Úvod do anestézie/
Pri úvode do anestézie sa má remifentanil podávať s hypnotikom, napr.
propofolom, tiopentalom alebo izofluranom. Podanie remifentanilu po
hypnotiku zníži výskyt svalovej strnulosti. Remifentanil môže byť podávaný
rýchlosťou infúzie 0,5 až 1,0 (g/kg/min s alebo bez úvodného bolusu 1(g/kg,
podaného aspoň po dobu minimálne 30 sekúnd. Ak endotracheálna intubácia
bude nasledovať neskôr ako po 8 až 10 minútach od začiatku podávania
infúzie remifentanilu, podanie bolusu nie je potrebné.

/Udržiavanie anestézie u ventilovaných pacientov/
Po endotracheálnej intubácii sa má znížiť rýchlosť infúzie remifentanilu
podľa druhu anestetickej techniky, tak ako je indikované vo vyššie uvedenej
tabuľke. V dôsledku rýchleho nástupu a krátkeho trvania účinku
remifentanilu, môže byť rýchlosť podávania počas anestézie titrovaná
vzostupne v 25% až 100% prírastkoch, alebo zostupne v 25% až 50% poklesoch,
každých 2 až 5 minút tak, aby sa udržala požadovaná úroveň (-opioidnej
odpovede. Pri nedostatočnej hĺbke anestézie je možné podať doplňujúcu dávku
bolusom a to každých 2 až 5 minút.

/Anestézia spontánne dýchajúcich pacientov so zabezpečenými dýchacími/
/cestami/
/(napr. anestetická laryngeálna maska)/
Pri anestézii spontánne dýchajúcich pacientov so zabezpečenými dýchacími
cestami sa môže vyskytnúť útlm dýchania.
Preto je potrebné venovať pozornosť respiračným javom, ktoré môžu byť
kombinované so svalovou rigiditou. Špeciálna opatrnosť je nutná pri úprave
dávky podľa potrieb pacienta a môže byť potrebná podporná ventilácia. Má
byť dostupné adekvátne zariadenie na sledovanie pacienta, ktorému je
podávaný remifentanil. Dôležité je, aby takéto zariadenie bolo plne
vybavené na zvládnutie všetkých stupňov útlmu dýchania (musí byť dostupné
vybavenie na intubáciu) a/alebo svalovej rigidity (ďalšie informácie, pozri
časť 4.4).
Odporúčaná úvodná rýchlosť infúzie na doplnkovú analgéziu u spontánne
dýchajúcich pacientov v anestézii je 0,04 µg/kg/min, ktorá má byť titrovaná
do požadovaného účinku. Rýchlosť podávania infúzie sa skúmala v rozmedzí od
0,025 do 0,1 µg/kg/min.
Injekčný bolus u pacientov so spontánnym dýchaním sa neodporúča.
Remifentanil ako analgetikum sa nemá podávať pri zákrokoch, kde sú pacienti
pri vedomí alebo nemajú žiadne zabezpečenie dýchacích ciest počas zákroku.


/Súbežná liečba/
Remifentanil znižuje množstvo alebo dávky inhalačných anestetík, hypnotík a
benzodiazepínov potrebných na anestéziu (pozri časť 4.5). Dávky
nasledujúcich liečiv používaných v anestézii boli redukované až o 75%, ak
sa použili súbežne s remifentanilom: izoflurán, tiopental, propofol a
temazepam.

/Odporúčania na prerušenie podávania remifentanilu v bezprostrednom/
/pooperačnom období/
V dôsledku rýchleho odoznenia účinku remifentanilu, do 5 až 10 minút od
ukončenia podávania nie je prítomný žiadny reziduálny opioidný účinok. U
pacientov, ktorí sa podrobia operácii, kde sa predpokladá pooperačná
bolesť, je potrebné podať analgetiká ešte pred ukončením podávania
remifentanilu. Na dosiahnutie maximálneho účinku dlhodobejšie pôsobiaceho
analgetika sa musí poskytnúť dostatočný čas. Výber analgetika má byť
adekvátny operačnému zákroku a úrovni pooperačnej starostlivosti.
V prípade, že sa nedosiahne účinok dlhodobejšie pôsobiaceho analgetika pred
koncom operačného zákroku, na udržiavanie analgézie sa môže pokračovať v
podávaní remifentanilu v bezprostrednom pooperačnom období, pokiaľ sa
nedosiahne maximálny účinok dlhodobejšieho pôsobiaceho analgetika.
Ak podávanie remifentanilu pokračuje aj po operačnom zákroku, musí byť
zabezpečená možnosť monitorovania a podpory respiračnej a kardiovaskulárnej
funkcie, pod dohľadom osôb špeciálne školených v rozpoznávaní a manažmente
nežiaducich účinkov silných opioidov na respiračný aparát.
Ďalej sa odporúča, aby pacienti po operačnom zákroku boli starostlivo
sledovaní pre bolesť, hypotenziu a bradykardiu.

Ďalšie informácie o podávaní remifentanilu u mechanicky ventilovaných
pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti sú uvedené v časti 4.2.3.

U spontánne dýchajúcich pacientov sa má úvodná rýchlosť infúzie
remifentanilu znížiť
na 0,1 µg/kg/min a potom sa môže znížiť alebo zvýšiť každých 5 min po 0,025
µg/kg/min na dosiahnutie rovnováhy medzi stupňom analgézie a stupňom útlmu
dýchania.

U pacientov so spontánnym dýchaním počas pooperačného obdobia sa bolusové
dávky na analgéziu neodporúčajú.

/Podávanie formou „Target-Controlled Infusion“TCI)/

Úvod a udrž/iavanie anestézie u ventilovaných pacientov/
U dospelých ventilovaných pacientov je pri úvode do anestézie a udržiavaní
anestézie formou TCI potrebné podávať remifentanil spolu s intravenóznym
alebo inhalačným hypnotikom (pozri tabuľku 1 pre manuálne riadenú infúziu).
V kombinácii s týmito liečivami je analgéziu, dostatočnú na úvod do
anestézie a k chirurgickému zákroku, zvyčajne možné dosiahnuť s cieľovými
koncentráciami remifentanilu v krvi v rozsahu od 3 do 8 ng/ml. Remifentanil
sa má titrovať podľa individuálnej odpovede pacienta. Pre obzvlášť
bolestivé chirurgické zákroky môžu byť potrebné cieľové koncentrácie v krvi
až do 15 ng/ml.

Remifentanil vo vyššie odporúčaných dávkach významne znižuje množstvo
hypnotika potrebného na udržiavanie anestézie. Preto, aby sa predišlo
zosilneniu hemodynamických účinkov remifentanilu (hypotenzia
a bradykardia), je potrebné podávať izoflurán a propofol vo vyššie
odporúčaných dávkach (pozri vyššie tabuľku 1 pre manuálne riadenú infúziu).


Nasledujúca tabuľka poskytuje ekvivalentné plazmatické koncentrácie
remifentanilu dosiahnuté použitím TCI pre rozličné rýchlosti manuálne
riadenejinfúzie v ustálenom stave:

/Tabuľka 2: Plazmatické koncentrácie remifentanilu (ng/ml) odhadnuté/
/použitím farmakokinetickéko modelu podľa Minta(1997) u 70 kg, 170 cm, 40 –/
/ročného pacienta mužského pohlavia pre rozličné rýchlosti manuálne/
/riadenejjinfúzie (µg/kg/min) v ustálenom stave/

|Rýchlosť infúzie |Plazmatická |
|remifentanilu |koncentrácia |
| |remifentanilu |
|(µg /kg/min) |(ng/ml) |
|0,05 |1,3 |
|0,10 |2,6 |
|0,25 |6,3 |
|0,40 |10,4 |
|0,50 |12,6 |
|1,0 |25,2 |
|2,0 |50,5 |


Vzhľadom na nedostatočné údaje nie je možné odporúčať používanie TCI pri
anestézii spontánne dýchajúcich pacientov.

/Odporúčania na prerušenie/pokračovanie podávania remifentanilu/
/v bezprostrednom pooperačnom období/
Na konci operácie, keď je infúzia TCI ukončená alebo sú znížené cieľové
koncentrácie, dôjde k obnoveniu spontánnej ventilácie pravdepodobne pri
koncentráciách remifentanilu v rozmedzí 1 až 2 ng/ml. Tak, ako pri manuálne
riadenej anestézii, ešte pred koncom operácie sa musí začať pooperačná
analgézia pomocou dlhodobejšie pôsobiacich analgetík (pozri tiež časť:
Odporúčania na prerušenie/pokračovanie v bezprostrednom pooperačnom období
v časti /Manuálne riadená infúzia/).

Vzhľadom na nedostatočné údaje sa neodporúča podávanie remifentanilu
pomocou TCI za účelom pooperačnej analgézie.

4.2.1.2 Pediatrickí pacienti (vo veku 1-12 rokov)

Súbežné podávanie remifentanilu a iných látok na úvod do anestézie sa
neskúmalo. Použitie remifentanilu na úvod do anestézie použitím TCI
u pacientov vo veku od 1až 12 rokov sa neodporúča kvôli nedostatočným
údajom v tejto pacientskej skupine.

/Udržiavanie anestézie/
Odporúčané dávkovanie remifentanilu (pozri tabuľku 3) na udržiavanie
anestézie:

/Tabuľka 3: Pokyny pre dávkovanie u pediatrických pacientov ( 1- 12 rokov)/

|SÚBEŽNE PODÁVANÉ |BOLUSOVÁ |KONTINUÁLNA INFÚZIA |
|ANESTETIKÁ* |INJEKCIA |REMIFENTANILU |
| |REMIFENTANI-LU | |
| |(µg/kg) | |
| | |(µg/kg/min) |
| | |Úvodná |Udržiavaci|
| | |rýchlosť |a rýchlosť|
|Halotan (úvodná dávka 0,3 |1 |0,25 |0,05 až |
|MAC) | | |1,3 |
|Sevoflurán (úvodná dávka |1 |0,25 |0,05 až |
|0,3 MAC) | | |0,9 |
|Izoflurán (úvodná dávka |1 |0,25 |0,06 až |
|0,5 MAC) | | |0,9 |


*súbežné podávanie so zmesou oxid dusný/kyslík v pomere 2:1

Úvodný bolus remifentanilu nemá byť podávaný kratšie ako 30 sekúnd. Ak
nebol podaný úvodný bolus, potom by chirurgický zákrok nemal začať skôr ako
5 minút po začatí infúzie remifentanilu. Pri výhradnom podaní oxidu dusného
(70 %) a remifentanilu, rýchlosť infúzie na udržiavanie anestézie má byť
v rozmedzí 0,4 – 3 µg/kg/min. Údaje získané od dospelých naznačujú, že 0,4
µg/kg/min sa môže považovať za vhodnú úvodnú dávku, avšak špecifické údaje
chýbajú.

Pediatrickí pacienti majú byť monitorovaní a dávka titrovaná do analgézie
primerane hlbokej na chirurgický zákrok.

/Súbežná liečba/
Pri podávaní vyššie odporúčaných dávok, remifentanil signifikantne znižuje
množstvo hypnotík potrebných na udržiavanie anestézie. Preto, aby sa
predišlo zosilneniu hemodynamických účinkov (hypotenzia a bradykardia), je
potrebné podávať izoflurán, halotan a sevoflurán vo vyššie odporúčaných
dávkach. Nie sú dostupné žiadne údaje o odporúčaných dávkach iných
hypnotík podávaných súbežne s remifentanilom (pozri v časti /Podávanie/
/manuálne riadenou infúziou, Súbežná liečba)/.

/Odporúčania na liečbu pacienta v bezprostrednom pooperačnom období/
/Vhodná alternatívna analgézia pred prerušením podávania remifentanilu/
V dôsledku rýchleho odoznenia účinku remifentanilu, do 5 až 10 minút od
ukončenia podávania nie je prítomný žiadny reziduálny opioidný účinok. U
pacientov, ktorí sa podrobia operácii, kde sa predpokladá pooperačná
bolesť, je potrebné podať analgetiká ešte pred alebo bezprostredne po
ukončení podávania remifentanilu. Musí byť poskytnutý dostatočný čas na
dosiahnutie maximálneho účinku dlhodobejšie pôsobiaceho analgetika. Výber
analgetika má byť adekvátny operačnému zákroku a úrovni pooperačnej
starostlivosti (pozri časť 4.4).

4.2.1.3 Novorodenci/dojčatá (mladšie ako 1 rok)

Farmakokinetický profil remifentanilu u novorodencov/dojčiat (mladších ako
1 rok) je, po úprave hmotnostných rozdielov, porovnateľný s profilom u
dospelých.
Keďže nie sú dostatočné klinické údaje, podávanie remifentanilu v tejto
pacientskej skupine sa neodporúča.

4.2.1.4 Osobitné skupiny pacientov

Odporúčané dávkovanie pre osobitné skupiny pacientov (starší a obézni
pacienti, pacienti s poruchou funkcie pečene a obličiek, pacienti po
neurochirurgickom zákroku a ASA III/IV pacienti) pozri časť 4.2.4.

4.2.2 Anestézia v kardiochirurgii

/Podávanie manuálne riadenou infúziou/
Odporúčané dávkovanie u pacientov podstupujúcich chirurgický zákrok srdca,
pozri tabuľku 4 nižšie:

/Tabuľka 4: Odporúčané dávkovanie – anestézia v kardiochirurgii/

|INDIKÁCIA |BOLUSOVÁ |KONTINUÁLNA INFÚZIA |
| |INJEKCIA |REMIFENTANILU |
| |REMIFENTANILU(µ| |
| |g/kg) | |
| | |(µg/kg/min) |
| | |Úvodná |Bežná |
| | |rýchlosť |rýchlosť |
| | | |infúzie |
|Úvod do anestézie |Neodporúča sa |1 |_ |
|Udržiavanie anestézie u | |
|ventilovaných pacientov | |
|• Izoflurán |0,5 až 1 |1 |0,003 až 4 |
|(úvodná dávka 0,4 MAC) | | | |
|• Propofol |0,5 až 1 |1 |0,01 až 4,3|
|(Úvodná dávka 50 µg/kg/min) | | | |
|Kontinuálna poopereačná |Neodporúča sa |1 |0 až 1 |
|analgézia, pred extubáciou | | | |

/Úvod do anestézie/
Po podaní hypnotika, na dosiahnutie straty vedomia, má byť remifentanil
podávaný úvodnou rýchlosťou infúzie 1 (g/kg/min. Použitie bolusovej
injekcie remifentanilu sa u kardiochirurgických pacientov počas úvodu
neodporúča. Endotracheálna intubácia sa nemá začať skôr ako 5 minút po
začatí podávania infúzie.

/Udržiavanie anestézie/
Po endotracheálnej intubácii sa má rýchlosť infúzie titrovať podľa odpovede
pacienta. Podľa potreby môžu byť tiež podané doplnkové bolusové dávky.
Vysoko rizikoví pacienti s kardiovaskulárnym ochorením, ako sú pacienti
podstupujúci operáciu na chlopni alebo pacienti s poruchou funkcie ľavej
komory, môžu dostať maximálnu bolusovú dávku 0,5 (g/kg.

Toto dávkovanie sa odporúča aplikovať aj počas hypotermického
kardiopulmonárneho bypassu (pozri časť 5.2).

/Súbežná liečba/
Pri podávaní vyššie odporúčaných dávok, remifentanil signifikantne redukuje
množstvo hypnotík potrebných na vedenie anestézie. Preto, aby sa tak
predišlo zosilneniu hemodynamických účinkov remifentanilu (hypotenzia
a bradykardia), je potrebné podávať izoflurán, halotan a sevoflurán vo
vyššie odporúčaných dávkach. Nie sú dostupné údaje o odporúčaných dávkach
iných hypnotík podávaných súbežne s remifentanilom (pozri v časti vyššie
/Podávanie pomocou manuálne riadenej infúzie, Súbežná liečba)./

/Opatrenia na pooperačné zabezpečenie pacienta/
/Pokračovanie pooperačnej analgézie remifentanilom pred extubáciou/
Počas prevozu pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti sa odporúča
udržiavanie infúzie remifentanilu v rýchlosti aká bola na konci operácie.
Po príchode na túto jednotku má byť úroveň analgézie a sedácie pacienta
starostlivo monitorovaná a rýchlosť infúzie remifentanilu prispôsobená
individuálnym potrebám pacienta (ďalšie informácie o liečbe na jednotke
intenzívnej starostlivosti pozri časť 4.2.3).

/Alternatívna analgézia pred prerušením liečby remifentanilom/
V dôsledku rýchleho odznenia účinku remifentanilu, do 5 až 10 minút od
ukončenia podávania nie je prítomný žiadny reziduálny opioidný účinok.
Pacientom musí byť, v dostatočne dlhej dobe pred ukončením podávania
remifentanilu, podaná alternatívna analgetická a sedatívna liečba. Musí byť
poskytnutý dostatočný čas na dosiahnutie terapeutického účinku týchto
liekov. Preto sa odporúča, aby výber analgetika/sedatíva, dávka a čas
podania sa plánoval pred odpojením pacienta od ventilátora.

/Odporúčania na prerušenie liečby remifentanilom/
Kvôli rýchlemu odzneniu účinku remifentanilu sa u pacientov s ochorením
srdca zaznamenala po prerušení liečby hypertenzia, triaška a bolesť (pozri
časť 4.8). Na minimalizovanie týchto príznakov je potrebné pred ukončením
infúzie remifentanilu začať vhodnú alternatívnu analgetickú liečbu.
Odporúča sa prerušenie infúzie remifentanilu redukovaním rýchlosti infúzie
o 25%-né poklesy v najmenej 10 minútových intervaloch až do ukončenia
infúzie. Počas odpájania od ventilátora sa nemá rýchlosť podávania
remifentanilu zvyšovať, ale iba znižovať a podľa potreby sa má nahradiť
alternatívnymi analgetikami. Hemodynamické zmeny ako hypertenzia a
tachykardia sa odporúča riešiť inou vhodnou liečbou.

Pri podávaní opioidov, ako súčasť režimu pri prechode na alternatívnu
analgetickú liečbu, má byť pacient starostlivo monitorovaný. Prínos
poskytnutej adekvátnej analgetickej liečby musí byť vždy vyvážený oproti
potenciálnemu riziku útlmu dýchania.

/Podávanie formou „Target-Controlled Infusion“/
Úvod /a udržiavanie anestézie/

U dospelých ventilovaných pacientov je pri úvode do anestézie a udržiavaní
anestézie pomocou TCI potrebné podávať remifentanil spolu s intravenóznym
alebo inhalačným hypnotikom (pozri tabuľku v časti 4.2.2 /Dávkovanie/
/a spôsob podávania – Anestézia v kardiochirurgii)/. V kombinácii s týmito
liečivami je analgéziu dostatočnú pre kardiochirurgiu zvyčajne možné
dosiahnuť pri hornej hranici rozmedzia cieľových koncentrácií remifentanilu
v krvi používaných pri všeobecných chirurgických zákrokoch. Po titrácii
remifentanilu podľa individuálnej odpovede pacienta sa v klinických
štúdiách použili koncentrácie v krvi až 20 ng/ml. Vo vyššie odporúčaných
dávkach remifentanil významne znižuje množstvo hypnotika potrebného na
udržiavanie anestézie. Preto je potrebné podávať izoflurán a propofol vo
vyššie odporúčaných dávkach, aby sa predišlo zosilneniu hemodynamických
účinkov (hypotenzia a bradykardia) remifentanilu (pozri tabuľku 4
/Odporúčané dávkovanie a spôsob podávania – Anestézia v kardiochirurgi)./
Informácie o krvných koncentráciách remifentanilu dosiahnutých pomocou
manuálne riadenej infúzie, pozri tabuľku 2 /Krvné koncentrácie remifentanilu/
/(ng/ml) odhadnuté použitím farmakokinetickéko modelu podľa Minta(1997)/
v časti 4.2.1.1)/./

/Odporúčania na prerušenie/pokračovanie v bezprostrednom pooperačnom období/
Na konci operácie, keď je infúzia TCI ukončená alebo sú znížené cieľové
koncentrácie, dôjde k obnoveniu spontánneho dýchania pravdepodobne pri
vypočítaných koncentráciách remifentanilu v rozmedzí 1 až 2 ng/ml. Tak ako
pri manuálne riadenej anestézii, ešte pred koncom operácie sa musí začať
pooperačná analgézia pomocou dlhodobejšie pôsobiacich analgetík /(pozri časť/
/4.2.1.1 Odporúčania na prerušenie liečby remifentanilom)./

Vzhľadom na nedostatočné údaje nie je možné odporúčať používanie TCI na
pooperačnú analgéziu.




4.2.3. Použitie na jednotke intenzívnej starostlivosti


4.2.3.1 Dospelí

Remifentanil môže byť použitý samostatne na zabezpečenie analgézie u
mechanicky ventilovaných pacientov. Podľa potreby, môžu byť použité ďalšie
sedatíva.

Remifentanil bol testovaný u pacientov na jednotke intenzívnej
starostlivosti v prísne kontrolovaných klinických skúškach v trvaní až do
troch dní. Keďže pacienti neboli sledovaní v štúdiách viac ako 3 dni,
bezpečnosť a účinnosť dlhodobejšej liečby sa nedokázala. Preto sa použitie
v trvaní dlhšom ako 3 dni, neodporúča.

Kvôli chýbajúcim údajom, podávanie remifentanilu pomocou TCI na jednotke
intenzívnej starostlivosti sa neodporúča.

U dospelých sa odporúča úvodná rýchlosť podávania infúzie remifentanilu 0,1
(g/kg/min (6 (g/kg/hod) až 0,15 (g/kg/min (9 (g/kg/hod). Rýchlosť podávania
infúzie sa má titrovať zvyšovaním o 0,025 (g/kg/min (1,5 (g/kg/hod) tak,
aby sa dosiahla požadovaná úroveň analgézie a sedácie. Medzi jednotlivými
úpravami dávky má byť najmenej 5 minútový interval. Úroveň analgézie a
sedácie musí byť starostlivo monitorovaná, pravidelne vyhodnocovaná a
rýchlosť podávania infúzie remifentanilu adekvátne upravovaná. Ak sa
dosiahne rýchlosť podávania infúzie 0,2 (g/kg/min (12 (g/kg/hod) a ešte
stále nie je dosiahnutá potrebná úroveň sedácie, odporúča sa, aby sa začalo
podávať vhodné sedatívum (pozri nižšie). Dávka sedatíva má byť titrovaná
tak, aby sa získala požadovaná úroveň sedácie. Rýchlosť podávania infúzie
remifetanilu sa môže ďalej zvyšovať v prírastkoch 0,025 (g/kg/min (1,5
(g/kg/hod) v prípade, ak je potrebná dodatočná analgézia.

Nasledujúca tabuľka sumarizuje úvodnú rýchlosť podávania infúzie
a odporúčaný dávkovací interval na dosiahnutie analgézie a sedácie
u jednotlirých pacientov.

/Tabuľka 5: Odporúčané dávkovanie pri použití remifejtanilu v podmienkach/
/intenzívnej starostlivosti/


|Kontinuálna infúz?a remifentanilu |
|(g/kg/min ((g/kg/h) |
|Úvodná rýchlosť |Dávkovací interval |
|0,1 (6) až 0,15 (9) |0,006 (0,38) až 0,74 (44,4) |

V podmienkach intenzívnej starostlivosti sa neodporúčajú bolusové dávky
remifentanilu.

Použitie remifentanilu zníži požiadavky na dávky akýchkoľvek súbežne
podávaných sedatív.
Odporúčané úvodné dávky sedatív, pokiaľ sú potrebné, sú uvedené nižšie.

/Tabuľka 6: Odporúčané dávkovanie sedatív, ak je to potrebné/



|Sedatívum |Bolus (mg/kg) |Infúzia (mg/kg/h) |
|Propofol |Až do 0,5 |0,5 |
|Midazolam |Až do 0,03 |0,03 |

Aby bola možná oddelená titrácia jednotlivých liekov, sedatíva sa nesmú
podávať zmiešané.

/Doplnková analgézia pre mechanicky ventilovaných pacientov podstupujúcich/
/bolestivé procedúry/
Je možné, že bude potrebné zvýšiť základnú rýchlosť infúzie remifentanilu,
aby sa dosiahla doplnková analgézia u pacientov, ktorí podstupujú dráždivé
a/alebo bolestivé procedúry ako je endotracheálne odsávanie, preväzovanie
rán a fyzioterapia. Odporúča sa, aby sa najmenej 5 minút pred začiatkom
bolestivej procedúry udržiavala rýchlosť infúzie remifentanilu najmenej
0,1 (g/kg/min (6 µg/kg/h). Ďalšie úpravy dávkovania sa môžu urobiť každých
2 až 5 minút zvyšovaním o 25 - 50%-né prírastky pri predpoklade alebo
potrebe dodatočného zvýšenia analgézie. Počas bolestivých procedúr bol
remifentanil podávaný priemernou rýchlosťou 0,25 µg/kg/min ( 15µg/kg/h),
maximálne 0,74 µg/kg/min (44,4 µg/kg/h), na dosiahnutie dodatočnej
analgézie.

/Alternatívna analgetická liečba pred prerušením podávania remifentanilu/
V dôsledku rýchleho odznenia účinku remifentanilu, do 5 až 10 minút od
ukončenia podávania infúzie nie je prítomný žiadny reziduálny opioidný
účinok. Po podaní remifentanilu môže dôjsť k rozvoju tolerancie
a hyperalgézie. Preto sa pred ukončením podávania remifentanilu musí
pacientom podať alternatívne analgetikum a sedatívum v dostatočnom časovom
predstihu na dosiahnutie terapeutického účinku týchto liekov a zabráneniu
hyperalgézie a súbežným hemodynamickým účinkom. Odporúča sa preto správny
výber analgetika, dávky a času podania pred prerušením podávania
remifentanilu. Dlhodobo pôsobiace analgetiká alebo intravenózne alebo
lokálne podávané analgetiká, ktorých užívanie pacientom môže byť
kontrolované zdravotníckym personálom, sú tiež vhodnou voľbou analgetickej
liečby a majú byť starostlivo zvolené podľa potrieb pacienta.
Predĺžené podávanie µ-opioidných agonistov môže viesť k rozvoju tolerancie.


/Opatrenia na extubáciu a prerušenie podávania remifentanilu/
Aby sa zabezpečilo plynulé opätovné nadobudnutie vedomia po režime
založenom na remifentanile, odporúča sa, aby sa rýchlosť infúzie
remifentanilu titrovala smerom nadol postupne až po 0,1 (g/kg/min (6
(g/kg/hod) v období do 1 hodiny pred extubáciou.
Po extubácii sa má rýchlosť infúzie znižovať v 25%-ných poklesoch
v najmenej 10-minútových intervaloch až do ukončenia infúzie. Počas
odpájania od ventilátora sa infúzia remifentanilu nesmie zvyšovať a môže sa
len znižovať a podľa potreby doplniť alternatívnymi analgetikami.
Po prerušení podávania remifentanilu sa má intravenózna kanyla očistiť
alebo odstrániť, aby sa tak zabránilo následnému neúmyselnému podaniu.

Pri podávaní opioidov, ako súčasť režimu pri prechode na alternatívnu
analgetickú liečbu, má byť pacient starostlivo monitorovaný. Prínos
poskytnutej adekvátnej analgetickej liečby musí vždy prevážiť potenciálne
riziko útlmu dýchania.


4.2.3.2 Použitie u detí na jednotke intenzívnej starostlivosti





Neodporúča sa použitie remifentanilu u detí na jednotke intenzívnej
starostlivosti, keďže nie sú k dispozícii žiadne údaje o tejto skupine
pacientov.


4.2.3.3 Použitie u pacientov s poškodením obličiek na jednotke intenzívnej
starostlivosti

U pacientov s poruchou funkcie obličiek, vrátane tých, ktorí podstupujú
renálnu substitučnú liečbu, nie je potrebná žiadna úprava vyššie
odporúčaného dávkovania. Avšak klírens metabolitu kyseliny karboxylovej sa
u týchto pacientov zníži (pozri časť 5.2).

4.2.4 Osobitné skupiny pacientov

4.2.4.1. Starší pacienti (nad 65 rokov)

/Celková anestézia/
Je potrebná zvýšená opatrnosť pri podávaní remifentanilu u tejto skupiny
pacientov.
Úvodná dávka remifentanilu podávaná pacientom starším ako 65 rokov sa má
rovnať polovici odporúčanej dávky pre dospelých a má byť titrovaná podľa
individuálnej odpovede pacienta, keďže u tejto skupiny pacientov sa
pozorovala zvýšená citlivosť na farmakologický účinok remifentanilu. Táto
úprava dávky sa vzťahuje na všetky fázy anestézie vrátane úvodu,
udržiavania a bezprostrednej pooperačnej analgézie.

Vzhľadom na zvýšenú citlivosť starších pacientov na remifentanil má byť
úvodnákoncentrácia pri podávaní remifentanilu formou TCI v rozmedzí 1,5 až
4 ng/ml s následnou titráciou podľa odpovede pacienta.

/Anestézia v kardiochirurgii/
Nevyžaduje sa úvodné zníženie dávky (pozri časť 4.2.2).

/Jednotka intenzívnej starostlivosti/
Nevyžaduje sa úvodné zníženie dávky (pozri časť /Použitie na jednotke/
/intenzívnej starostlivosti/).

4.2.4.2 Obézni pacienti:

Pri manuálne riadenej infúzii sa odporúča, aby dávkovanie remifentanilu u
obéznych pacientov bolo znížené, a aby vychádzalo z ideálnej telesnej
hmotnosti, nakoľko klírens a distribučný objem remifentanilu v tejto
skupine pacientov lepšie koreluje s ideálnou telesnou hmotnosťou než
s aktuálnou telesnou hmotnosťou.
Pri výpočte ideálnej telesnej hmotnosti (LBM) použitej vo farmakokinetickom
modeli podľa Minta je LBM pravdepodobne podhodnocovaná u žien s indexom
telesnej hmotnosti (BMI) vyšším ako 35 kg/m2 a u mužov s BMI vyšším ako 40
kg/ m2. Aby sa u týchto pacientov zabránilo podaniu nedostatočnej dávky,
remifentanil podaný formou TCI sa má starostlivo titrovať podľa
individuálnej odpovede.

4.2.4.3 Poškodenie obličiek

Na základe doterajšieho skúmania sa zistilo, že nie je potrebná úprava
dávkovania u pacientov s poruchou funkcie obličiek, vrátane pacientov na
jednotke intenzívnej starostlivosti, avšak klírens metabolitu kyseliny
karboxylovej je znížený.

4.2.4.4 Poškodenie pečene

Nie je potrebná úprava úvodnej dávky v porovnaní s dávkovaním u zdravých
dospelých, nakoľko farmakokinetický profil remifentanilu sa v tejto skupine
pacientov nemení. Avšak, pacienti s ťažkým poškodením pečene môžu byť
mierne citlivejší na depresívne účinky remifentanilu na dýchanie (pozri
časť 4.4). Títo pacienti majú byť pozorne monitorovaní a dávka
remifentanilu sa má titrovať podľa individuálnej potreby pacienta.

4.2.4.5 Neurochirurgia




Klinické skúsenosti na obmedzenom počte pacientov, ktorí podstúpili
neurochirurgické

operácie neukázali žiadne špeciálne požiadavky na odporúčanie dávkovania.

4.2.4.6 ASA III/IV pacienti

/Celková anestézia/
Pretože u pacientov ASA III/IV je možné očakávať výraznejšie hemodynamické
účinky silných opioidov, remifentanil sa musí u tejto populácie podávať
opatrne. Z tohto dôvodu sa odporúča zníženie úvodnej dávky a následná
titrácia podľa odpovede pacienta.
Pri použití TCI sa u pacientov ASA III alebo IV majú použiť nízke úvodné
cieľové hodnoty v rozmedzí 1,5 až 4 ng/ml a následne sa majú titrovať podľa
odpovede pacienta.

/Anestézia v kardiochirurgii/
Nevyžaduje sa úvodné zníženie dávky (pozri časť 4.2.2)/./

4.2.5 Usmernenia na určenie rýchlosti manuálne riadenej infúzie
remifentanilu.

/Tabuľka 7: Rýchlosti infúzií remifentanilu (ml/kg/h)/

|Rýchlosť |Rýchlosť (ml/kg/h) podávania infúzie |
|podávania |pre roztoky s koncentráciou |
|lieku | |
|((g/kg/min) | |
|(?g/kg/min) |20 ?g/ml |25 ?g/ml |50 ?g/ml |250 ?g/ml |
| |1mg/50ml |1mg/40ml |1mg/20ml |10mg/40ml |
|0,0125 |0,038 |0,03 |0,015 |Neodporúča sa|
|0,025 |0,075 |0,06 |0,03 |Neodporúča sa|
|0,05 |0,15 |0,12 |0,06 |0,012 |
|0,075 |0,23 |0,18 |0,09 |0,018 |
|0,1 |0,3 |0,24 |0,12 |0,024 |
|0,15 |0,45 |0,36 |0,18 |0,036 |
|0,2 |0,6 |0,48 |0,24 |0,048 |
|0,25 |0,75 |0,6 |0,3 |0,06 |
|0,5 |1,5 |1,2 |0,6 |0,12 |
|0,75 |2,25 |1,8 |0,9 |0,18 |
|1,0 |3,0 |2,4 |1,2 |0,24 |
|1,25 |3,75 |3,0 |1,5 |0,3 |
|1,5 |4,5 |3,6 |1,8 |0,36 |
|1,75 |5,25 |4,2 |2,1 |0,42 |
|2,0 |6,0 |4,8 |2,4 |0,48 |



/Tabuľka 8: Rýchlosti infúzií remifentanilu (ml/h) pre/
/roztok s koncentráciou 20?g /ml/

|Rýchlosť |Hmotnosť pacienta (kg) |
|infúzie | |
|(?g/kg/mi|5 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |
|n) | | | | | | | |
|0,0125 |0,188 |0,375 |0,75 |1,125 |1,5 |1,875 |2,25 |
|0,025 |0,375 |0,75 |1,5 |2,25 |3,0 |3,75 |4,5 |
|0,05 |0,75 |1,5 |3,0 |4,5 |6,0 |7,5 |9,0 |
|0,075 |1,125 |2,25 |4,5 |6,75 |9,0 |11,25 |13,5 |
|0,1 |1,5 |3,0 |6,0 |9,0 |12,0 |15,0 |18,0 |
|0,15 |2,25 |4,5 |9,0 |13,5 |18,0 |22,5 |27,0 |
|0,2 |3,0 |6,0 |12,0 |18,0 |24,0 |30,0 |36,0 |
|0,25 |3,75 |7,5 |15,0 |22,5 |30,0 |37,5 |45,0 |
|0,3 |4,5 |9,0 |18,0 |27,0 |36,0 |45,0 |54,0 |
|0,35 |5,25 |10,5 |21,0 |31,5 |42,0 |52,5 |63,0 |
|0,4 |6,0 |12,0 |24,0 |36,0 |48,0 |60,0 |72,0 |

/Tabuľka 9: Rýchlosti infúzií remifentanilu (ml/h) pre/
/roztok s koncentráciou 25?g/ml/

|Rýchlosť |Hmotnosť pacienta (kg) |
|infúzie | |
|(?g/kg/min|10 |
|) | |
|(?g/kg/min|30 |
|) | |
|(?g/kg/min) |30 |40 |
|Remifentanil Chiesi 1 |1 ml |1 mg/ml |
|mg | | |
|Remifentanil Chiesi 2 |2 ml |1 mg/ml |
|mg | | |
|Remifentanil Chiesi 5 |5 ml |1 mg/ml |
|mg | | |

Potrepte pokiaľ sa prášok úplne nerozpustí. Rekonštituovaný roztok má byť
číry, bezfarebný a bez viditeľných častíc.

Ďalšie riedenie
Po rekonštitúcii sa Remifentanil Chiesi 1 mg/2 mg/5 mg nemá použiť bez
ďalšieho riedenia na koncentrácie 20 až 250 (g/ml (pre dospelých sa
odporúča riedenie 50 (g/ml a pre pediatrických pacientov vo veku od 1 roka
a staršie - riedenie 20 - 25 (g/ml) s jedným z nižšie uvedených
intravenóznych roztokov.

Pri TCI sa odporúča riedenie Remifentanilu Chiesi na 20 až 50 (g/ml.

Riedenie závisí od technickej spôsobilosti infúznej pomôcky a očakávaných
požiadaviek pacienta.
Na riedenie sa má použiť jeden z nasledujúcich roztokov:
- voda na injekciu
- injekčný roztok glukózy 50 mg/ml (5 %)
- injekčný roztok glukózy 50 mg/ml (5 %) a chloridu sodného 9 mg/ml (0,9
%)
- injekčný roztok chloridu sodného 9 mg/ml (0,9 %)
- injekčný roztok chloridu sodného 4,5 mg/ml (0,45 %)

Remifentanil Chiesi je kompatibilný aj s nasledovnými intravenóznymi
roztokmi, ak sa podáva do zavedeného intravenózneho katétra:
- injekčný roztok Ringer-laktátu
- injekčný roztok Ringer-laktátu a roztok glukózy 50 mg/ml (5 %)

Remifentanil Chiesi je kompatibilný s propofolom, ak sa podáva do
zavedeného intravenózneho katétra.

Žiadne iné rozpúšťadla sa nemajú použiť.

Roztok sa pred použitím má vizuálne skontrolovať. Má sa použiť iba číry
roztok bez viditeľných častíc.

Ideálne je, ak sa intravenózne roztoky remifentanilu pripravujú v čase
podania (pozri časť 6.3)
Obsah injekčných liekoviek je určený iba na jednorazové použitie. Nepoužitý
liek alebo odpad vzniknutý z lieku sa má zlikvidovať v súlade s národnými
požiadavkami.


7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

Chiesi Pharmaceuticals GmbH, Gonzagagasse 16/16, 1010 Viedeň, Rakúsko


8. REGISTRAČNÉ ČÍSLA

05/0609/09-S
05/0610/09-S
05/0611/09-S


9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

03.03.2010

10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU

Január 2012