Písomná informácia pre používateľov


PÍSOMNÁ INFORMÁCIA PRE POUŽÍVATEĽOV

Marcaine® 0,25 %
Marcaine® 0,5 %
bupivacaini hydrochloridum monohydricum
injekčný roztok

Pozorne si prečítajte celú informáciu skôr, ako začnete používať Váš liek.
- Túto písomnú informáciu si uschovajte. Možno budete potrebné, aby
ste si ju znovu prečítali.
- Ak máte akékoľvek ďalšie otázky, obráťte sa na svojho lekára alebo
lekárnika.
- Tento liek bol predpísaný Vám. Nedávajte ho nikomu inému. Môže mu
uškodiť, dokonca aj vtedy, ak má rovnaké príznaky ako Vy.
- Ak začnete pociťovať akýkoľvek vedľajší účinok ako závažný alebo ak
spozorujete vedľajšie účinky, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej
informácii pre používateľov, povedzte to, prosím, svojmu lekárovi
alebo lekárnikovi.

V tejto písomnej informácii pre používateľov sa dozviete:
1. Čo je Marcaine a na čo sa používa
2. Skôr ako použijete Marcaine
3. Ako používať Marcaine
4. Možné vedľajšie účinky Marcaine
5. Ako uchovávať Marcaine
6. Ďalšie informácie

1. ČO JE MARCAINE A NA ČO SA POUŽÍVA
Dlhodobá nervová blokáda a epidurálna anestézia v prípadoch, kedy je
kontraindikované pridanie adrenalínu, alebo ak je efektívna svalová
relaxácia nežiaduca, napr. pooperačná bolesť a anestézia v pôrodníctve.

Bupivakaín (Marcaine) je dlhodobo-pôsobiace lokálne anestetikum amidového
typu s anestetickým aj analgetickým účinkom. Vo vysokých dávkach vyvoláva
chirurgickú anestéziu, kým v nižších dávkach vyvoláva senzorickú blokádu
(analgéziu) s menej výraznou motorickou blokádou. Začiatok a dĺžka lokálno-
anestetického účinku bupivakaínu závisí od dávky a miesta podania.
Bupivakaín, podobne ako iné lokálne anestetiká, vyvoláva zvratnú blokádu
šírenia nervového impulzu nervovými vláknami tým, že zabraňuje vstupu iónov
sodíka cez bunkovú membránu nervových vlákien. Sodíkové kanály membrán
nervových buniek sa považujú za receptory pre molekuly lokálneho
anestetika.

Bupivakaín má pKa 8,2 a rozdeľovací koeficient 346 (25 °C n-
oktanolový/fosfátový pufer pH 7,4). Metabolity sú farmakologicky menej
aktívne ako bupivakaín.
Plazmatická koncentrácia bupivakaínu závisí od podanej dávky, cesty podania
a cievneho zásobenia v mieste podania.
Bupivakaín vykazuje úplnú absorpciu (vstrebávanie) bifázického charakteru
z epidurálneho priestoru (priestor nad tvrdou mozgovou plenou) s polčasmi
absorpcie 7 min, resp. 6 hodín. Pomalá absorpcia je limitujúcim faktorom
eliminácie (vylučovania) bupivakaínu, čo vysvetľuje pomalšiu elimináciu
bupivakaínu po epidurálnom v porovnaní s intravenóznym (vnútrožilovým)
podaním.
Celkový plazmatický klírens (objem plazmy, ktorý bol v určitom časovom
období očistený od sledovanej látky) bupivakaínu je 0,58 l/min, distribučný
objem v ustálenom stave 73 l, terminálny polčas 2,7 h a pomer strednej
hepatálnej extrakcie (vylúčenia pečeňou) 0,38 po i.v. podaní. Bupivakaín sa
v plazme viaže prevažne na kyslý glykoproteín alfa1 (96 %). Klírens
bupivakaínu je takmer výhradne dôsledkom hepatálneho (pečeňového)
metabolizmu a je citlivejší na zmeny v samotnej funkcii hepatálnych enzýmov
v porovnaní s perfúziou (prietokom krvi) pečene.
U detí vo veku 1 až 7 rokov je farmakokinetika bupivakaínu podobná ako
u dospelých.
Zvýšenie celkovej plazmatickej koncentrácie bolo pozorované počas
kontinuálnej epidurálnej infúzie. Súvisí to s pooperačným zvýšením kyslého
glykoproteínu alfa1. Koncentrácia voľného, t.j. farmakologicky aktívneho
liečiva je pred a po operácii podobná.
Bupivakaín ľahko prestupuje cez placentu a rýchlo dosahuje rovnovážny stav
s hladinou voľného liečiva. Stupeň väzby na plazmatické proteíny je u plodu
nižší ako u matky, čo má za následok zníženie celkovej plazmatickej
koncentrácie u plodu.
Bupivakaín sa extenzívne (v značnej miere) metabolizuje v pečeni,
predovšetkým aromatickou hydroxyláciou na 4-hydroxybupivakaín a N-
dealkyláciou na PPX, pričom obe reakcie sú sprostredkované cytochrómom
P4503A4. Približne 1 % bupivakaínu sa vylučuje močom v nezmenenej forme v
priebehu 24 hodín a asi 5 % sa vylúči vo forme PPX. Plazmatické
koncentrácie PPX a 4-hydroxybupivakaínu počas a po kontinuálnom podaní
bupivakaínu sú v porovnaní s materskou látkou nízke.


2. SKÔR AKO POUŽIJETE MARCAINE

Nepoužívajte Marcaine, keď
- ste precitlivený na lokálne anestetiká amidového typu alebo na iné
komponenty roztoku.
- ste precitlivený na metylparabén a/alebo propylparabén alebo
na ich metabolit, kyselinu paraaminobenzoovú (PABA).

Užitiu bupivakaínu s obsahom parabénov sa treba vyhnúť u pacientov
alergických na lokálne anestetiká esterového typu alebo ich metabolit PABA.
Vnútrožilová regionálna anestézia (miestne znecitlivenie; Bierov blok),
nakoľko neúmyselný únik bupivakaínu do cirkulácie (krvného obehu) môže
vyvolať akútne systémové toxické reakcie.


Buďte zvlášť opatrný pri používaní Marcaine:

Počas podávania bupivakaínu na epidurálnu anestéziu alebo blokádu
periférnych nervov boli hlásené prípady zastavenia činnosti srdca alebo
úmrtia. V niektorých prípadoch bolo vykonanie resuscitácie ťažké alebo
nemožné, napriek jej zjavne správnej príprave a postupom.
Rovnako ako všetky lokálne anestetiká, aj bupivakaín môže mať akútne
toxické účinky na centrálny nervový systém a kardiovaskulárny systém, ak sa
používa na lokálnu anestéziu, ktorá má za následok vysoké koncentrácie
lieku v krvi. Jedná sa predovšetkým o prípad neúmyselného intravaskulárneho
podania alebo podania do vysoko vaskularizovaných oblastí. V súvislosti
s vysokými systémovými koncentráciami bupivakaínu boli hlásené komorová
arytmia, fibrilácia komôr, náhly kardiovaskulárny kolaps a úmrtie.
Postupy regionálnej anestézie sa môžu vykonávať iba na pracoviskách, ktoré
sú na to personálne i materiálne vybavené. Prístroje na monitorovanie a
lieky potrebné na resuscitáciu musia byť okamžite k dispozícii. U
pacientov, ktorým sa vykonávajú veľké nervové blokády alebo ktorým sa
podávajú vysoké dávky lokálneho anestetika sa musí zabezpečiť intravenózny
prístup (najlepšie i.v. kanylou) ešte pred aplikáciou lokálneho anestetika.
Lekári majú byť školení v príslušnej technike, ktorá sa bude aplikovať,
ako aj v oblasti diagnostiky a liečby prejavov nežiaducich účinkov,
systémovej toxicity lokálnych anestetík a iných komplikácií.
Blokády veľkých periférnych nervov môžu vyžadovať podanie veľkého objemu
lokálneho anestetika do silne vaskularizovaných oblastí, často v blízkosti
veľkých ciev, kde je zvýšené riziko intravaskulárneho (vnútrocievneho)
podania a/alebo rýchlej systémovej absorpcie, čo môže viesť k vysokým
plazmatickým koncentráciám.
Hoci je regionálna anestézia často optimálnou anestetickou technikou,
niektorí pacienti vyžadujú zvláštnu pozornosť za účelom zníženia rizika
závažných nežiaducich účinkov:
. starší pacienti a pacienti v zlom celkovom stave,
. pacienti s parciálnym (čiastočným) alebo kompletným blokom vedenia
srdcového vzruchu – na základe faktu, že lokálne anestetiká môžu
spomaliť vedenie vzruchu v myokarde,
. pacienti s pokročilým ochorením pečene alebo ťažkou renálnou
dysfunkciou (poruchou funkcie obličiek),
. pacientky v pokročilom štádiu tehotenstva,
. pacienti súbežne liečení antiarytmikami III. triedy (napr. amiodarón)
majú byť starostlivo sledovaní (aj monitoring EKG), nakoľko účinky na
srdce môžu byť aditívne.
Niektoré postupy lokálnej anestézie môžu byť spojené so závažnými
nežiaducimi účinkami, bez ohľadu na použité lokálne anestetikum.
Centrálne nervové blokády môžu vyvolať kardiovaskulárny útlm, najmä ak je
prítomná hypovolémia (zníženie celkového množstva krvi). Epidurálna
anestézia sa má u pacientov s poškodenou kardiovaskulárnou funkciou
vykonávať veľmi opatrne.
. Retrobulbárne injekcie (podávané do oblasti za očnou guľou) môžu veľmi
vzácne vyvolať dočasnú slepotu, kardiovaskulárny kolaps, zastavenie
dýchania, kŕče a pod.
. Retro- a peribulbárne injekcie (podávané do oblastí v okolí oka)
lokálnych anestetík nesú so sebou malé riziko trvalého poškodenia
funkcie okohybných svalov. Primárnymi príčinami sú trauma a/alebo
lokálne toxický účinok na svaly a/alebo nervy.
Závažnosť takýchto reakcií tkanív závisí od stupňa traumy, koncentrácie
lokálneho anestetika a dĺžky trvania expozície tkaniva lokálnemu
anestetiku. Z tohto dôvodu, tak ako pri aplikácii akéhokoľvek lokálneho
anestetika, sa má vždy použiť najnižšia účinná koncentrácia a dávka
lokálneho anestetika. Pridanie vazokonstrikčne pôsobiacich látok môže
vystupňovať reakcie tkaniva, a preto sa tieto majú použiť iba v skutočne
indikovaných prípadoch. Podanie do oblasti hlavy a krku môže byť neúmyselne
vykonané intraarteriálne a môže vyvolať okamžité cerebrálne symptómy,
dokonca už v nízkych dávkach.
. Paracervikálny blok (znecitlivenie v blízkosti krčka maternice) môže
niekedy vyvolať bradykardiu alebo tachykardiu plodu, preto je nutné
monitorovať pulzovú frekvenciu plodu.
. Vyskytli sa post-marketingové údaje chondrolýzy u pacientov
užívajúcich pooperačnú vnútrokĺbovú kontinuálnu infúziu lokálnych
anestetík. Väčšina hlásených prípadov chondrolýzy sa týkala ramenného
kĺbu. Príčinná súvislosť nebola stanovená vzhľadom na mnohé faktory,
ktoré k tomu prispievajú a rozporuplnosť v odbornej literatúre
týkajúcej sa mechanizmu pôsobenia. Vnútrokĺbová kontinuálna infúzia
nie je v schválenej indikácii pre Marcaine.


Epidurálna anestézia môže viesť k hypotenzii a bradykardii. Riziko ich
výskytu sa dá znížiť doplnením objemu cirkulujúcej tekutiny kryštaloidnými
alebo koloidnými roztokmi. Hypotenziu je treba liečiť bezodkladne
intravenóznym podaním sympatomimetika, ktoré sa môže v prípade potreby
zopakovať. Deťom sa majú podávať dávky, zodpovedajúce ich veku a hmotnosti.
Pri intraartikulárnom (vnútrokĺbnom) podaní bupivakaínu je potrebná
opatrnosť v prípade podozrenia na čerstvú závažnú intraartikulárnu traumu
alebo rozsiahle obnažené plochy, vytvorené v kĺbe pri chirurgickom zákroku,
nakoľko môže dôjsť k urýchlenej absorpcii a následne zvýšeným plazmatickým
koncentráciám.

Roztoky obsahujúce konzervanty, t.j tie, ktoré sú dodávané vo viacdávkových
liekovkách sa nemajú používať pri:
- objeme, ktorý bude aplikovaný v jednej dávke vyššej ako 15 ml, s
výnimkou odôvodnených prípadov.
- príprave určenej na podanie, kedy zo zdravotných dôvodov nie sú
prijateľné antimikrobiálne konzervanty ako intracisternálne, epidurálne,
intratekálne alebo inou cestou umožňujúcou prístup k mozgovomiechového moku
alebo intra-alebo retrobulbárne.




Používanie iných liekov

Bupivakaín sa má podávať opatrne pacientom, ktorým sa aplikujú iné lokálne
anestetiká alebo liečivá štrukturálne podobné lokálnym
anestetikám amidového typu, napr. niektoré antiarytmiká (lidokaín,
mexiletín a tokainid), nakoľko systémové toxické účinky bupivakaínu a
týchto látok sú aditívne. Špecifické interakčné štúdie s bupivakaínom
a antiarytmikami III. triedy (napr. amiodarón) neboli vykonané, pri ich
súbežnom podávaní je však potrebná zvýšená pozornosť.

Tehotenstvo a dojčenie

Dá sa predpokladať, že bupivakaín bol podaný veľkému počtu ťarchavých žien
a žien v reprodukčnom veku. Dosiaľ nebolo zaznamenané žiadne špecifické
poškodenie reprodukčných funkcií, napr. zvýšený výskyt malformácií.
Nežiaduce účinky lokálnych anestetík na plod (napr. bradykardia) sa
pravdepodobne najviac prejavujú po paracervikálnej anestézii. Tieto účinky
môžu vzniknúť ako následok vysokých koncentrácií anestetika, ktoré sa
dostávajú do plodu.
Podobne ako iné lokálne anestetiká, aj bupivakaín sa môže vylučovať do
materského mlieka, avšak v takých malých množstvách, že prakticky
nevznikne riziko ohrozenia novorodenca.

Vedenie vozidla a obsluha strojov

Okrem priameho anestetického účinku môžu lokálne anestetiká veľmi mierne
ovplyvňovať mentálne funkcie a koordináciu dokonca aj pri chýbaní zjavného
účinku na toxicitu CNS a môžu dočasne zhoršovať aktívny pohyb a pozornosť.


Dôležité informácie o Marcaine


Inkompatibilita

Rozpustnosť bupivakaínu je pri hodnotách pH > 6,5 obmedzená, čo je treba
vziať do úvahy, ak sa do roztoku bupivakaínu pridávajú alkalické roztoky
(napr. uhličitany), nakoľko môže dôjsť k vyzrážaniu.


3. AKO POUŽÍVAŤ MARCAINE



Dávkovanie a spôsob podávania

Dospelí a deti staršie ako 12 rokov
V nasledujúcej tabuľke je uvedený návod na dávkovanie pri najpoužívanejších
technikách lokálnej anestézie u priemerného dospelého človeka. Údaje,
uvedené v tabuľke, vyjadrujú predpokladaný priemer rozpätia potrebných
dávok. Pokiaľ ide o faktory, ktoré je potrebné brať do úvahy vzhľadom na
špecifické techniky blokád ako aj individuálne potreby pacientov,
odkazujeme na príslušnú odbornú literatúru.
Pri dlhotrvajúcich blokádach, či sa už použije kontinuálna infúzia alebo
lokálne anestetikum sa aplikuje opakovane ako bolus, je treba vziať do
úvahy zvýšenie rizika dosiahnutia toxických plazmatických koncentrácií
resp. lokálneho poškodenia nervu. Pri výpočte optimálnej dávky lokálneho
anestetika sú veľmi dôležité klinické skúsenosti lekára a znalosť fyzického
stavu pacienta. Majú sa použiť najnižšie dávky lokálneho anestetika
potrebné na dosiahnutie adekvátnej anestézie. Vyskytujú sa individuálne
rozdiely v nástupe účinku a dĺžke trvania anestézie.

Odporúčané dávkovanie pre dospelých (Marcaine /bez/ adrenalínu)

| |Koncentráci|Objem |Dávka |Začiat|Trvanie |
| |a |ml |mg |ok |účinku |
| |mg/ml | | |účinku|hod |
| | | | | | |
| | | | |min | |
|CHIRURGICKÁ ANESTÉZIA | | | | | |
|Lumbálne epidurálne | | | | | |
|podaniea) |5.0 |15-30 |75-150 |15-30 |2-3 |
|Operácia |7.5 |15-20 |112.5-150| |3-4 |
| | | | |10-15 | |
|Lumbálne epidurálne | | | | | |
|podaniea) |5.0 |15-30 |75-150 |15-30 |2-3 |
|Cisársky rez | | | | | |
|Torakálne epidurálne | | | | | |
|podaniea) |2.5 |5-15 |12.5-37.5|10-15 |1.5-2 |
|Operácia |5.0 |5-10 | |10-15 |2-3 |
| | | |25-50 | | |
|Kaudálna epidurálna |2.5 |20-30 |50-75 |20-30 |1-2 |
|blokádaa) |5.0 |20-30 |100-150 |15-30 |2-3 |
|Blokáda veľkých nervov | | | | | |
|b) |5.0 |10-35 |50-175 |15-30 |4-8 |
|(napr. brachiálny, | | | | | |
|femorálny, ischiadický | | | | | |
|plexus) | | | | | |
|Zvodová (okrsková) | | | | | |
|blokáda |2.5 |<60 |<150 |1-3 |3-4 |
|(napr. blokády menších |5.0 |( 30 |( 150 |1-10 |3-8 |
|nervov a infiltrácia) |7.5 |( 20 |7.5-150 |2-10 |6-10 |


| |Koncentráci|Objem |Dávka |Začiato|Trvanie |
| |a |ml |mg |k |účinku |
| |mg/ml | | |účinku |hod |
| | | | |min | |
|LIEČBA AKÚTNEJ BOLESTI | | | | | |
|Lumbálne epidurálne | | | | | |
|podanie |2.5 |6-15; |15-37.5; |2-5 |1-2 |
|Intermitentné podanie c)| |minimál|minimálny| | |
| | |ny |interval | | |
|(napr. liečba | |interva|30 minút | | |
|pooperačnej bolesti) | |l | | | |
| | |30 | | | |
| | |minút | | | |
|Lumbálne epidurálne | | | | | |
|podanie |1.25 |10-15/h|12.5-18.8|- |- |
|Kontinuálna infúzia d) |2.5 | |/h |- |- |
| | |5-7.5/h|12.5-18.8| | |
| | | |/h | | |
|Lumbálne epidurálne | | | | | |
|podanie |1.25 |5-10/h |6.25-12.5|- | |
|Kontinuálna infúzia, | | |/h | | |
|úľava bolestid) | | | | | |
|Torakálne epidurálne | | | | | |
|podanie |1.25 |5-10/h |6.3-12.5/|- |- |
|Kontinuálna infúzia |2.5 |4-7.5/h|h |- |- |
| | | |10-18.8/h| | |
|Intraartikulárna blokáda| | | | | |
|f) |2.5 |(40 |(100 e) |5-10 |2-4 h po|
|(napr. po artroskopii | | | | |vyplaven|
|kolena) | | | | |í |
|Zvodová (okrsková) | | | | | |
|blokáda |2.5 |(60 |(150 |1-3 |3-4 |
|(napr. blokády menších | | | | | |
|nervov a infiltrácia) | | | | | |

a) Dávka vrátane testovacej dávky
b) Dávka pre blokády veľkých nervov sa má upraviť v súlade s miestom
podania a zdravotným stavom pacienta. Blokády interskalenického
a supraklavikulárneho brachiálneho plexu môžu byť spojené s vyššou
frekvenciou výskytu závažných nežiaducich účinkov, bez ohľadu na použité
lokálne anestetikum, pozri tiež časť 4.4 Špeciálne upozornenia.
c) Celková dávka ? 400 mg/24 hod.
d) Toto riešenie sa často používa pri epidurálnom podaní v kombinácii
s vhodným opiátom na zvládnutie bolesti. Celková dávka ? 400 mg/24 hod.
e) Ak sa tomu istému pacientovi podáva bupivakaín aj pri iných lekárskych
postupoch, nesmie sa presiahnuť celková dávka 150 mg.
f) Vyskytli sa post-marketingového správy chondrolýzy u pacientov
užívajúcich pooperačnú vnútrokĺbovú kontinuálnu infúziu lokálnych
anestetík. Marcaine nie je schválený pre túto indikáciu (pozri aj časť
2)

Roztoky obsahujúce konzervanty, t.j tie, ktoré sú dodávané vo viacdávkových
liekovkách sa nemajú používať pri:
- objeme, ktorý bude aplikovaný v jednej dávke vyššej ako 15 ml, s
výnimkou odôvodnených prípadov.
- príprave určenej na podanie, kedy zo zdravotných dôvodov nie sú
prijateľné antimikrobiálne konzervanty ako intracisternálne, epidurálne,
intratekálne alebo inou cestou umožňujúcou prístup k mozgovomiechového moku
alebo intra-alebo retrobulbárne.


Všeobecne platí, že na dosiahnutie chirurgickej anestézie (napr. epidurálne
podanie) je potrebné podať vyššie koncentrácie a dávky lokálneho
anestetika. Na menej intenzívnu blokádu (napr. analgézia v pôrodníctve) sa
používajú nižšie koncentrácie. Objem podaného lokálneho anestetika
ovplyvňuje rozsah rozšírenia lokálnej anestézie.
Pred začiatkom podania, ako aj v priebehu jeho aplikácie sa odporúča
vykonať aspiráciu, aby sa predišlo náhodnému intravaskulárnemu podaniu.
Hlavný podiel aplikovanej dávky sa má podávať pomaly, rýchlosťou 25-50
mg/min alebo frakcionovane, v stúpajúcich dávkach. Je potrebné starostlivo
sledovať vitálne funkcie pacienta a udržiavať s ním trvalý slovný kontakt.
Neúmyselná intravaskulárna aplikácia sa prejaví prechodným zrýchlením
pulzovej frekvencie a náhodné intratekálne podanie sa prejaví príznakmi
spinálnej blokády. Ak sa objavia toxické príznaky, podanie sa musí okamžite
zastaviť (Pozri časť /Akútna systémová toxicita/).
Doterajšie skúsenosti nasvedčujú tomu, že dávku 400 mg podanú v priebehu 24
hodín toleruje priemerný dospelý človek dobre.

Detskí pacienti od 1 do 12 rokov
Dávky uvedené v tabuľke sa majú považovať za odporúčané dávky pre detských
pacientov. Môžu sa vyskytnúť individuálne rozdiely. U detí s vyššou
hmotnosťou je často potrebné dávku znížiť. Dávka má vychádzať z ideálnej
telesnej hmotnosti. Pokiaľ ide o faktory, ktoré je potrebné brať do úvahy
vzhľadom na špecifické techniky blokád ako aj individuálne potreby
pacientov, odkazujeme na príslušnú odbornú literatúru.

Odporúčané dávkovanie pre deti
| |Koncentráci|Objem |Dávka |Začiatok |Trvanie |
| |a |(ml/kg) |(mg/kg) |účinku |účinku |
| |(mg/ml) | | |(min) |(hod) |
|LIEČBA AKÚTNEJ BOLESTI (per- a pooperačnej) |
|Kaudálne |2,5 |0,6-0,8 |1,5-2 |20-30 |2-6 |
|epidurálne | | | | | |
|podanie | | | | | |
|Lumbálne |2,5 |0,6-0,8 |1,5-2 |20-30 |2-6 |
|epidurálne | | | | | |
|podanie | | | | | |
|Torakálne |2,5 |0,6-0,8 |1,5-2 |20-30 |2-6 |
|epidurálne | | | | | |
|podanie | | | | | |


Roztoky obsahujúce konzervanty, t.j tie, ktoré sú dodávané vo viacdávkových
liekovkách sa nemajú používať pri:
- objeme, ktorý bude aplikovaný v jednej dávke vyššej ako 15 ml, s
výnimkou odôvodnených prípadov.
- príprave určenej na podanie, kedy zo zdravotných dôvodov nie sú
prijateľné antimikrobiálne konzervanty ako intracisternálne, epidurálne,
intratekálne alebo inou cestou umožňujúcou prístup k mozgovomiechového moku
alebo intra-alebo retrobulbárne.

Optimálna dávka pre deti sa vyráta podľa telesnej hmotnosti dieťaťa;
maximálna odporučená dávka je
2 mg/kg.

Ak použijete viac Marcaine, ako máte
Náhodné intravaskulárne podanie lokálneho anestetika môže vyvolať okamžité
(v priebehu niekoľkých sekúnd až minút) systémové toxické reakcie.
V prípade predávkovania sa systémová toxicita objaví neskôr (15-60 minút po
podaní), z dôvodu pomalšieho nárastu koncentrácie lokálneho anestetika
v krvi. (Pozri časť /Akútna systémová toxicita/ a /Liečba akútnej toxicity/).
Akútna systémová toxicita
Systémové toxické reakcie postihujú hlavne CNS a kardiovaskulárny systém.
Tieto reakcie sú vyvolané vysokou koncentráciou lokálneho anestetika
v krvi, ku ktorej môže dôjsť pri náhodnej intravaskulárnej aplikácii,
predávkovaní alebo výnimočne rýchlej absorpcii z intenzívne
vaskularizovaných oblastí. Reakcie CNS sú podobné u všetkých lokálnych
anestetík amidového typu; reakcie kardiovaskulárneho systému sú väčšmi
závislé od lieku a to z hľadiska kvantitatívneho i kvalitatívneho.
/Centrálny nervový systém/
Toxické účinky na CNS sa prejavujú ako symptómy so zvyšujúcim sa stupňom
závažnosti. Prvými príznakmi sú zvyčajne parestézie v okolí úst, znížená
citlivosť jazyka, závrat, hyperakúzia (zvýšená dráždivosť sluchového
aparátu), tinnitus a poruchy zraku. Dyzartria (nedokonalá artikulácia),
trhanie vo svaloch alebo svalový tras sa objavujú pri vážnejšej intoxikácii
a predchádzajú nástupu celkových kŕčov. Tieto príznaky sa nesmú zamieňať za
neurotické správanie. Bezvedomie a záchvat "grand mal" (náhle vzniknutý
epileptický záchvat s pádom a bezvedomím) môže trvať niekoľko sekúnd až
minút. Následkom kŕčov, zvýšenej svalovej aktivity a zhoršenej ventilácie
rýchlo dochádza k rozvoju hypoxie (nedostatočný prísun kyslíka) a
k hyperkapnii (zvýšené množstvo CO2 v krvi). V ťažkých prípadoch môže
vzniknúť apnoe (zastavenie dýchania).
Acidóza (zvýšený obsah kyslých látok v krvi), hyperkaliémia (zvýšená
hladina draslíka v krvi), hypokaliémia (znížená hladina draslíka v krvi)
a hypoxia prehlbujú a predlžujú toxický účinok lokálnych anestetík.
Odoznievanie intoxikácie (otravy organizmu) nastáva v dôsledku
redistribúcie (presunutia) lokálneho anestetika z CNS, jeho následnej
metabolizácie a vylučovania. Ak nebolo podané veľké množstvo anestetika,
zotavenie je rýchle.
/Kardiovaskulárny systém/
V ťažkých prípadoch dochádza k prejavom toxického pôsobenia na
kardiovaskulárny systém. Príznaky kardiovaskulárnej toxicity zvyčajne
nasledujú až po prejavoch toxicity na CNS. U pacientov, užívajúcich silné
sedatíva alebo u pacientov, ktorým sa podávajú celkové anestetiká, môžu
prodromálne (ochoreniu predchádzajúce) príznaky CNS chýbať. Následkom
vysokých systémových koncentrácií lokálneho anestetika môže dôjsť k
hypotenzii, bradykardii, arytmiám, prípadne k zastaveniu činnosti srdca.
V zriedkavých prípadoch sa zastavenie činnosti srdca vyskytlo bez
prodromálnych príznakov CNS.
U detí môže byť obtiažne rozpoznať včasné príznaky toxicity lokálneho
anestetika v prípadoch, keď sa robí blokáda počas celkovej anestézie.
Liečba akútnej toxicity
Ak sa objavia príznaky akútnej systémovej toxicity, aplikácia lokálneho
anestetika sa musí ihneď zastaviť a príznaky CNS (kŕče, útlm CNS) sa musia
okamžite liečiť vhodnou podporou dýchania a podaním antikonvulzív (liekov
proti kŕčom).
Ak dôjde k zastaveniu cirkulácie, okamžite sa má začať s kardiopulmonálnou
resuscitáciou. Optimálna oxygenácia, ventilácia a podpora cirkulácie, ako
aj liečba acidózy sú životne dôležitými opatreniami. V prípade výskytu
kardiovaskulárnej depresie (t.j. útlmu srdcovo-cievneho systému; ako sú
hypotenzia a bradykardia) sa má zvážiť primeraná liečba intravenóznymi
tekutinami, vazopresormi (lieky zvyšujúce krvný tlak) a/alebo liečivami
s inotropným (srdcovú činnosť povzbudzujúcim) účinkom. Deťom sa majú
podávať dávky zodpovedajúce ich veku a hmotnosti.
Úspešné zvládnutie prípadného zastavenia činnosti srdca si môže vyžadovať
dlhodobé resuscitačné úsilie.


4. MOŽNÉ VEDĽAJŠIE ÚČINKY


Tak ako všetky lieky, aj Marcaine môže spôsobovať vedľajšie účinky, hoci
sa neprejavia u každého.


Profil nežiaducich účinkov Marcainu je podobný ako u iných lokálnych
anestetík s dlhotrvajúcim účinkom. Nežiaduce účinky vyvolané liekom
samotným sa dajú ťažko rozoznať od fyziologických účinkov nervovej blokády
(napr. pokles krvného tlaku, spomalenie srdcovej frekvencie) a udalostí
vyvolaných priamo (napr. nervová trauma) či nepriamo (napr. epidurálny
absces, tj. ohraničené hnisavé ložisko) vpichom ihlou.
Neurologické poškodenie je zriedkavým, ale dobre diagnostikovateľným
následkom regionálnej, predovšetkým epidurálnej a spinálnej anestézie.

|Veľmi časté |Cievne poruchy |Hypotenzia (nízky krvný |
|(?1/10) | |tlak) |
| |Gastrointestinálne |Nauzea (nevoľnosť) |
| |poruchy | |
|Časté |Poruchy nervového |Parestézie (poruchy |
|(?1/100 až <1/10) |systému |citlivosti), závrat |
| |Poruchy srdca |Bradykardia (spomalenie |
| | |srdcového rytmu) |
| |Cievne poruchy |Hypertenzia (vysoký |
| | |krvný tlak) |
| |Gastrointestinálne |Vracanie |
| |poruchy | |
| |Poruchy obličiek |Retencia (zadržiavanie) |
| |a močových ciest |moču |
|Menej časté |Poruchy nervového |Znaky a príznaky |
|(?1/1000 až <1/100) |systému |toxicity CNS (kŕče, |
| | |parestézie okolo úst, |
| | |znížená citlivosť |
| | |jazyka, zvýšená |
| | |citlivosť sluchu, |
| | |poruchy zraku, strata |
| | |vedomia, tras, závrat, |
| | |hučanie v ušiach, |
| | |dyzartria tj. nedokonalá|
| | |artikulácia) |
|Zriedkavé |Poruchy imunitného |Alergické reakcie, |
|(?1/10 000 až <1/1000) |systému |anafylaktická |
| | |reakcia/šok |
| |Poruchy nervového |Neuropatia (ochorenie |
| |systému |nervstva), poškodenie |
| | |periférneho nervu, |
| | |arachnoiditída (zápal |
| | |pavúčnice mozgu), paréza|
| | |(neúplné ochrnutie |
| | |niektorých častí tela), |
| | |paraplégia (úplné |
| | |obojstranné ochrnutie |
| | |dolných končatín) |
| |Ochorenia oka |Diplopia (dvojité |
| | |videnie) |
| |Poruchy srdca |Zastavenie činnosti |
| | |srdca, srdcové arytmie |
| |Poruchy dýchacej sústavy|Útlm dýchania |


5. AKO UCHOVÁVAŤ MARCAINE


Uchovávajte mimo dosahu a dohľadu detí


Uchovávajte pri teplote do 25 °C. Chráňte pred mrazom.

Roztok neobsahuje žiadne konzervačné prísady, preto sa má použiť ihneď po
otvorení liekovky.
Nespotrebované zvyšky roztokov sa musia vyhodiť!
Re-sterilizácia Marcainu sa neodporúča.



Nepoužívajte Marcaine po dátume exspirácie, ktorý je uvedený na škatuli po
EXP (skratka používaná pre dátum exspirácie). Dátum exspirácie sa vzťahuje
na posledný deň v mesiaci.

Lieky sa nesmú likvidovať odpadovou vodou alebo domovým odpadom. Nepoužitý
liek vráťte do lekárne. Tieto opatrenia pomôžu chrániť životné prostredie.


6. ĎALŠIE INFORMÁCIE

Čo Marcaine obsahuje
- Liečivo je bupivacaini hydrochloridum monohydricum (monohydrát
bupivakaíniumchloridu) zodpovedá 2,5 mg bupivacaini hydrochloridum
(bupivakaíniumchlorid) Marcaine® 0,25 % alebo 5,0 mg bupivacaini
hydrochloridum (bupivakaíniumchlorid) Marcaine® 0,5 % v 1 ml
injekčného roztoku
- Ďalšie zložky sú chlorid sodný, hydroxid sodný, voda na injekciu.

Marcaine 0,25 % a Marcaine 0,5 % sú izotonické injekčné roztoky.

Ako vyzerá Marcaine a obsah balenia
Injekčný roztok.

Obsah balenia:
Marcaine 0,25 % (2,5 mg/ml): 5 x 20 ml
Marcaine 0,5 % (5 mg/ml): 5 x 20 ml

Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.

Držiteľ rozhodnutia o registrácii

AstraZeneca AB, Södertälje, Švédsko


Táto písomná infiormácia pre používateľov bola naposledy schválená v
11/2010.






.

Súhrn charakteristických vlastnosti lieku


SÚHRN CHARAKTERISTICKÝCH VLASTNOSTÍ LIEKU


1. NÁZOV LIEKU

Marcaine 0,25 %
Marcaine 0,5 %


2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE
1 ml injekčného roztoku obsahuje: bupivacaini hydrochloridum monohydricum
zodpovedá 2,5 mg bupivacaini hydrochloridum (Marcaine 0,25%) alebo 5,0 mg
bupivacaini hydrochloridum (Marcaine 0,5%).

Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.


3. LIEKOVÁ FORMA

Injekčný roztok.


4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikácie

Prolongovaná nervová blokáda a epidurálna anestézia v prípadoch, kedy je
kontraindikované pridanie adrenalínu, alebo ak je efektívna svalová
relaxácia nežiaduca, napr. pooperačná bolesť a anestézia
v pôrodníctve.

4.2 Dávkovanie a spôsob podávania

Dospelí a deti staršie ako 12 rokov
V nasledujúcej tabuľke je uvedený návod na dávkovanie pri najpoužívanejších
technikách lokálnej anestézie u priemerného dospelého človeka. Údaje
uvedené v tabuľke vyjadrujú predpokladané priemerné dávkovanie. Pokiaľ ide
o faktory, ktoré je potrebné brať do úvahy vzhľadom na špecifické techniky
blokád ako aj individuálne potreby pacientov, odkazujeme na príslušnú
odbornú literatúru.
Pri dlhotrvajúcich blokádach, či sa už použije kontinuálna infúzia alebo
lokálne anestetikum sa aplikuje opakovane ako bolus, je treba vziať do
úvahy zvýšenie rizika dosiahnutia toxických plazmatických koncentrácií,
resp. lokálneho poškodenia nervu. Pri výpočte optimálnej dávky lokálneho
anestetika sú veľmi dôležité klinické skúsenosti lekára a znalosť fyzického
stavu pacienta. Majú sa použiť najnižšie dávky lokálneho anestetika
potrebné na dosiahnutie adekvátnej anestézie. Vyskytujú sa individuálne
rozdiely v nástupe účinku a dĺžke trvania anestézie.

Odporúčané dávkovanie pre dospelých (Marcaine /bez/ adrenalínu)

| |Koncentráci|Objem |Dávka |Začiat|Trvanie |
| |a |ml |mg |ok |účinku |
| |mg/ml | | |účinku|hod |
| | | | | | |
| | | | |min | |
|CHIRURGICKÁ ANESTÉZIA | | | | | |
|Lumbálne epidurálne | | | | | |
|podaniea) |5,0 |15-30 |75-150 |15-30 |2-3 |
|Operácia |7,5 |15-20 |112,5-150| |3-4 |
| | | | |10-15 | |
|Lumbálne epidurálne | | | | | |
|podaniea) |5,0 |15-30 |75-150 |15-30 |2-3 |
|Cisársky rez | | | | | |
|Torakálne epidurálne | | | | | |
|podaniea) |2,5 |5-15 |12,5-37.5|10-15 |1,5-2 |
|Operácia |5,0 |5-10 | |10-15 |2-3 |
| | | |25-50 | | |
|Kaudálna epidurálna |2,5 |20-30 |50-75 |20-30 |1-2 |
|blokádaa) |5,0 |20-30 |100-150 |15-30 |2-3 |
|Blokáda veľkých nervov | | | | | |
|b) |5,0 |10-35 |50-175 |15-30 |4-8 |
|(napr. brachiálny, | | | | | |
|femorálny, ischiadický | | | | | |
|plexus) | | | | | |
|Zvodová (okrsková) | | | | | |
|blokáda |2,5 |<60 |<150 |1-3 |3-4 |
|(napr. blokády menších |5,0 |( 30 |( 150 |1-10 |3-8 |
|nervov a infiltrácia) |7,5 |( 20 |7,5-150 |2-10 |6-10 |


| |Koncentráci|Objem |Dávka |Začiato|Trvanie |
| |a |ml |mg |k |účinku |
| |mg/ml | | |účinku |hod |
| | | | |min | |
|LIEČBA AKÚTNEJ BOLESTI | | | | | |
|Lumbálne epidurálne | | | | | |
|podanie |2,5 |6-15; |15-37,5; |2-5 |1-2 |
|Intermitentné podanie c)| |minimál|minimálny| | |
| | |ny |interval | | |
|(napr. liečba | |interva|30 minút | | |
|pooperačnej bolesti) | |l | | | |
| | |30 | | | |
| | |minút | | | |
|Lumbálne epidurálne | | | | | |
|podanie |1,5 |10-15/h|12,5-18,8|- |- |
|Kontinuálna infúzia d) |2,5 | |/h |- |- |
| | |5-7,5/h|12,5-18,8| | |
| | | |/h | | |
|Lumbálne epidurálne | | | | | |
|podanie |1,25 |5-10/h |6,25-12,5|- | |
|Kontinuálna infúzia, | | |/h | | |
|úľava bolestid) | | | | | |
|Torakálne epidurálne | | | | | |
|podanie |1,25 |5-10/h |6,3-12,5/|- |- |
|Kontinuálna infúzia |2,5 |4-7,5/h|h |- |- |
| | | |10-18,8/h| | |
|Intraartikulárna blokáda| | | | | |
|f) |2,5 |(40 |(100 e) |5-10 |2-4 h po|
|(napr. po artroskopii | | | | |vyplaven|
|kolena) | | | | |í |
|Zvodová (okrsková) | | | | | |
|blokáda |2,5 |(60 |(150 |1-3 |3-4 |
|(napr. blokády menších | | | | | |
|nervov a infiltrácia) | | | | | |


a) Dávka vrátane testovacej dávky
b) Dávka pre blokády veľkých nervov sa má upraviť v súlade s miestom
podania a zdravotným stavom pacienta. Blokády interskalenického
a supraklavikulárneho brachiálneho plexu môžu byť spojené s vyššou
frekvenciou výskytu závažných nežiaducich účinkov, bez ohľadu na použité
lokálne anestetikum, pozri tiež časť 4.4 Špeciálne upozornenia.
c) Celková dávka ? 400 mg/24 hod.
d) Toto riešenie sa často používa pri epidurálnom podaní v kombinácii
s vhodným opiátom na zvládnutie bolesti. Celková dávka ? 400 mg/24 hod.
e) Ak sa tomu istému pacientovi podáva bupivakaín aj pri iných lekárskych
postupoch, nesmie sa presiahnuť celková dávka 150 mg.
f) Vyskytli sa post-marketingového údaje chondrolýzy u pacientov
užívajúcich pooperačnú vnútrokĺbovú kontinuálnu infúziu lokálnych
anestetík. Marcaine nie je schválený pre túto indikáciu (pozri aj časť
4.4)

Roztoky obsahujúce konzervanty, t.j tie, ktoré sú dodávané vo viacdávkových
liekovkách sa nemajú používať pri:
- objeme, ktorý bude aplikovaný v jednej dávke vyššej ako 15 ml, s
výnimkou odôvodnených prípadov.
- príprave určenej na podanie, kedy zo zdravotných dôvodov nie sú
prijateľné antimikrobiálne konzervanty ako intracisternálne, epidurálne,
intratekálne alebo inou cestou umožňujúcou prístup k mozgovomiechového moku
alebo intra-alebo retrobulbárne.97

Všeobecne platí, že na dosiahnutie chirurgickej anestézie (napr. epidurálne
podanie) je potrebné podať vyššie koncentrácie a dávky lokálneho
anestetika. Na menej intenzívnu blokádu (napr. analgézia v pôrodníctve) sa
používajú nižšie koncentrácie. Objem podaného lokálneho anestetika
ovplyvňuje rozsah rozšírenia lokálnej anestézie.
Pred začiatkom podania, ako aj v priebehu jeho aplikácie sa odporúča
vykonať aspiráciu, aby sa predišlo náhodnému intravaskulárnemu podaniu.
Hlavný podiel aplikovanej dávky sa má podávať pomaly, rýchlosťou 25-50
mg/min alebo frakcionovane, v stúpajúcich dávkach. Je potrebné starostlivo
sledovať vitálne funkcie pacienta a udržiavať s ním trvalý slovný kontakt.
Neúmyselná intravaskulárna aplikácia sa prejaví prechodným zrýchlením
pulzovej frekvencie a náhodné intratekálne podanie sa prejaví príznakmi
spinálnej blokády. Ak sa objavia toxické príznaky, podanie sa musí okamžite
zastaviť (Pozri časť 4.8.2 Akútna systémová toxicita).
Doterajšie skúsenosti nasvedčujú tomu, že dávku 400 mg podanú v priebehu 24
hodín, toleruje priemerný dospelý človek dobre.
Detskí pacienti od 1 do 12 rokov
Dávky uvedené v tabuľke sa majú považovať za odporúčané dávky pre detských
pacientov. Môžu sa vyskytnúť individuálne rozdiely. U detí s vyššou
hmotnosťou je často potrebné dávku znížiť. Dávka má vychádzať z ideálnej
telesnej hmotnosti. Pokiaľ ide o faktory, ktoré je potrebné brať do úvahy
vzhľadom na špecifické techniky blokád ako aj individuálne potreby
pacientov, odkazujeme na príslušnú odbornú literatúru.

Odporúčané dávkovanie pre deti

| |Koncentráci|Objem |Dávka |Začiatok |Trvanie |
| |a |(ml/kg) |(mg/kg) |účinku |účinku |
| |(mg/ml) | | |(min) |(hod) |
|LIEČBA AKÚTNEJ BOLESTI (per- a pooperačnej) |
|Kaudálne |2,5 |0,6-0,8 |1,5-2 |20-30 |2-6 |
|epidurálne | | | | | |
|podanie | | | | | |
|Lumbálne |2,5 |0,6-0,8 |1,5-2 |20-30 |2-6 |
|epidurálne | | | | | |
|podanie | | | | | |
|Torakálne |2,5 |0,6-0,8 |1,5-2 |20-30 |2-6 |
|epidurálne | | | | | |
|podanie | | | | | |


Roztoky obsahujúce konzervanty, t.j tie, ktoré sú dodávané vo viacdávkových
liekovkách sa nemajú používať pri:
- objeme, ktorý bude aplikovaný v jednej dávke vyššej ako 15 ml, s
výnimkou odôvodnených prípadov.
- príprave určenej na podanie, kedy zo zdravotných dôvodov nie sú
prijateľné antimikrobiálne konzervanty ako intracisternálne, epidurálne,
intratekálne alebo inou cestou umožňujúcou prístup k mozgovomiechového moku
alebo intra-alebo retrobulbárne.

Optimálna dávka pre deti sa vyráta podľa telesnej hmotnosti dieťaťa;
maximálna odporučená dávka je
2 mg/kg.

4.3 Kontraindikácie
Hypersenzitivita na lokálne anestetiká amidového typu alebo na iné
komponenty roztoku.
Hypersenzitivita na metylparabén a/alebo propylparabén alebo na ich
metabolit, kyselinu paraaminobenzoovú (PABA).
Užitiu bupivakaínu s obsahom parabénov sa treba vyhnúť u pacientov
alergických na lokálne anestetiká esterového typu alebo ich metabolit PABA.
Intravenózna regionálna anestézia (Bierov blok), nakoľko neúmyselný únik
bupivakaínu do cirkulácie môže vyvolať akútne systémové toxické reakcie.

4.4 Špeciálne upozornenia
Počas podávania bupivakaínu na epidurálnu anestéziu alebo blokádu
periférnych nervov boli hlásené prípady zastavenia činnosti srdca alebo
úmrtia. V niektorých prípadoch bola resuscitácia ťažká alebo nemožná, hoci
bola vykonaná správne.
Rovnako ako všetky lokálne anestetiká, aj bupivakaín môže mať akútne
toxické účinky na centrálny nervový systém a kardiovaskulárny systém, ak sa
používa na lokálnu anestéziu, ktorá má za následok vysoké koncentrácie
lieku v krvi. Jedná sa predovšetkým o prípad neúmyselného intravaskulárneho
podania alebo podania do vysoko vaskularizovaných oblastí. V súvislosti
s vysokými systémovými koncentráciami bupivakaínu boli hlásené komorová
arytmia, fibrilácia komôr, náhly kardiovaskulárny kolaps a úmrtie.
Postupy regionálnej anestézie sa môžu vykonávať iba na pracoviskách, ktoré
sú na to personálne i materiálne vybavené. Prístroje na monitorovanie a
lieky potrebné na resuscitáciu musia byť okamžite k dispozícii. U
pacientov, ktorým sa vykonávajú veľké nervové blokády alebo ktorým sa
podávajú vysoké dávky lokálneho anestetika sa musí zabezpečiť intravenózny
prístup (najlepšie i.v. kanylou) ešte pred aplikáciou lokálneho anestetika.
Lekári majú byť školení v príslušnej technike, ktorá sa bude aplikovať, ako
aj v oblasti diagnostiky a liečby prejavov nežiaducich účinkov, systémovej
toxicity lokálnych anestetík a iných komplikácií (pozri časť 4.8 Nežiaduce
účinky a 4.9 Predávkovanie).
Blokády veľkých periférnych nervov môžu vyžadovať podanie veľkého objemu
lokálneho anestetika do silne vaskularizovaných oblastí, často v blízkosti
veľkých ciev, kde je zvýšené riziko intravaskulárneho podania a/alebo
rýchlej systémovej absorpcie, čo môže viesť k vysokým plazmatickým
koncentráciám.
Hoci je regionálna anestézia často optimálnou anestetickou technikou,
niektorí pacienti vyžadujú zvláštnu pozornosť za účelom zníženia rizika
závažných nežiaducich účinkov:
starší pacienti a pacienti v zlom celkovom stave,
pacienti s parciálnym alebo kompletným blokom vedenia srdcového vzruchu –
na základe faktu, že lokálne anestetiká môžu spomaliť vedenie vzruchu
v myokarde,
pacienti s pokročilým ochorením pečene alebo ťažkou renálnou dysfunkciou,
pacientky v pokročilom štádiu tehotenstva.
Pacienti súbežne liečení antiarytmikami III. triedy (napr. amiodarón) majú
byť starostlivo sledovaní (aj monitoring EKG), nakoľko účinky na srdce môžu
byť aditívne.
Niektoré postupy lokálnej anestézie môžu byť spojené so závažnými
nežiaducimi účinkami, bez ohľadu na použité lokálne anestetikum.
Centrálne nervové blokády môžu vyvolať kardiovaskulárnu depresiu, najmä ak
je prítomná hypovolémia. Epidurálna anestézia sa má u pacientov s
poškodenou kardiovaskulárnou funkciou vykonávať veľmi opatrne.
Retrobulbárne injekcie môžu veľmi zriedkavo dosiahnuť až ku kraniálnemu
subarachnoidálnemu priestoru lebky a vyvolať dočasnú slepotu,
kardiovaskulárny kolaps, apnoe, kŕče a pod.
Retro- a peribulbárne injekcie lokálnych anestetík nesú so sebou malé
riziko trvalého poškodenia funkcie okohybných svalov. Primárnymi príčinami
sú trauma a/alebo lokálne toxický účinok na svaly a/alebo nervy. Závažnosť
takýchto reakcií tkanív závisí od stupňa traumy, koncentrácie lokálneho
anestetika a dĺžky trvania expozície tkaniva lokálnemu anestetiku. Z tohto
dôvodu, tak ako pri aplikácii akéhokoľvek lokálneho anestetika, má sa vždy
použiť najnižšia účinná koncentrácia a dávka lokálneho anestetika. Pridanie
vazokonstrikčne pôsobiacich látok môže vystupňovať reakcie tkaniva, a preto
sa tieto majú použiť iba v skutočne indikovaných prípadoch. Podanie do
oblasti hlavy a krku môže byť neúmyselne vykonané intraarteriálne a môže
vyvolať okamžité cerebrálne symptómy, dokonca už v nízkych dávkach.
Paracervikálny blok môže niekedy vyvolať bradykardiu alebo tachykardiu
plodu, preto je nutné monitorovať pulzovú frekvenciu plodu.
Vyskytli sa post-marketingové údaje chondrolýzy u pacientov užívajúcich
pooperačnú vnútrokĺbovú kontinuálnu infúziu lokálnych anestetík. Väčšina
hlásených prípadov chondrolýzy sa týkala ramenného kĺbu. Príčinná súvislosť
nebola stanovená vzhľadom na mnohé faktory, ktoré k tomu prispievajú a
rozporuplnosť v odbornej literatúre týkajúcej sa mechanizmu pôsobenia.
Vnútrokĺbová kontinuálna infúzia nie je v schválenej indikácii pre
Marcaine.

Epidurálna anestézia môže viesť k hypotenzii a bradykardii. Riziko ich
výskytu sa dá znížiť predzaťažením (preloadom) cirkulácie kryštaloidnými
alebo koloidnými roztokmi (doplnením objemu cirkulujúcej tekutiny).
Hypotenziu je treba liečiť bezodkladne intravenóznym podaním
sympatomimetika, ktoré sa môže v prípade potreby zopakovať. Deťom sa majú
podávať dávky, zodpovedajúce ich veku a hmotnosti.
Pri intraartikulárnom podaní bupivakaínu je potrebná opatrnosť v prípade
podozrenia na čerstvú závažnú intraartikulárnu traumu alebo
rozsiahle obnažené plochy, vytvorené v kĺbe pri chirurgickom zákroku,
nakoľko môže dôjsť k urýchlenej absorpcii a následne zvýšeným plazmatickým
koncentráciám.

Roztoky obsahujúce konzervanty, t.j tie, ktoré sú dodávané vo viacdávkových
liekovkách sa nemajú používať pri:
- objeme, ktorý bude aplikovaný v jednej dávke vyššej ako 15 ml, s
výnimkou odôvodnených prípadov.
- príprave určenej na podanie, kedy zo zdravotných dôvodov nie sú
prijateľné antimikrobiálne konzervanty ako intracisternálne, epidurálne,
intratekálne alebo inou cestou umožňujúcou prístup k mozgovomiechového moku
alebo intra-alebo retrobulbárne.97

4.5 Liekové a iné interakcie
Bupivakaín sa má podávať opatrne pacientom, ktorým sa aplikujú iné lokálne
anestetiká alebo liečivá štrukturálne podobné lokálnym
anestetikám amidového typu, napr. niektoré antiarytmiká (lidokaín,
mexiletín a tokainid), nakoľko systémové toxické účinky bupivakaínu a
týchto látok sú aditívne. Špecifické interakčné štúdie s bupivakaínom
a antiarytmikami III. triedy (napr. amiodarón) neboli vykonané, pri ich
súbežnom podávaní je však potrebná zvýšená pozornosť.

4.6 Gravidita a laktácia
/Gravidita/
Dá sa predpokladať, že bupivakaín bol podaný veľkému počtu ťarchavých žien
a žien v reprodukčnom veku. Dosiaľ nebolo zaznamenané žiadne špecifické
poškodenie reprodukčných funkcií, napr. zvýšený výskyt malformácií.
Nežiaduce účinky lokálnych anestetík na plod (napr. bradykardia) sa
pravdepodobne najviac prejavujú po paracervikálnej anestézii. Tieto účinky
môžu vzniknúť ako následok vysokých koncentrácií anestetika, ktoré sa
dostávajú do plodu.
/Laktácia/
Podobne ako iné lokálne anestetiká aj bupivakaín sa môže vylučovať do
materského mlieka, avšak
v takých malých množstvách, že prakticky nevznikne riziko ohrozenia
novorodenca.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje
Okrem priameho anestetického účinku môžu lokálne anestetiká veľmi mierne
ovplyvňovať mentálne funkcie a koordináciu dokonca aj pri chýbaní zjavného
účinku na toxicitu CNS a môžu dočasne zhoršovať lokomóciu a pozornosť.

4.8 Nežiaduce účinky
Všeobecne
Profil nežiaducich účinkov Marcainu je podobný ako u iných lokálnych
anestetík s dlho trvajúcim účinkom. Nežiaduce účinky vyvolané liekom
samotným sa dajú ťažko rozoznať od fyziologických účinkov nervovej blokády
(napr. pokles krvného tlaku, bradykardia) a udalostí vyvolaných priamo
(napr. nervová trauma) či nepriamo (napr. epidurálny absces) vpichom ihlou.
Neurologické poškodenie je zriedkavým, ale dobre diagnostikovateľným
následkom regionálnej, predovšetkým epidurálnej a spinálnej anestézie.

|Veľmi časté |Cievne poruchy |Hypotenzia |
|(?1/10) | | |
| |Gastrointestinálne |Nauzea |
| |poruchy | |
|Časté |Poruchy nervového |Parestézie, závrat |
|(?1/100 až <1/10) |systému | |
| |Poruchy srdca |Bradykardia |
| |Cievne poruchy |Hypertenzia |
| |Gastrointestinálne |Vracanie |
| |poruchy | |
| |Poruchy obličiek |Retencia moču |
| |a močových ciest | |
|Menej časté |Poruchy nervového |Znaky a príznaky |
|(?1/1000 až <1/100) |systému |toxicity CNS (kŕče, |
| | |parestézie okolo úst, |
| | |znížená citlivosť |
| | |jazyka, zvýšená |
| | |citlivosť sluchu, |
| | |poruchy zraku, strata |
| | |vedomia, tras, závrat, |
| | |hučanie v ušiach, |
| | |dyzartria) |
|Zriedkavé |Poruchy imunitného |Alergické reakcie, |
|(?1/10 000 až <1/1000) |systému |anafylaktická |
| | |reakcia/šok |
| |Poruchy nervového |Neuropatia, poškodenie |
| |systému |periférneho nervu, |
| | |arachnoiditída, paréza a|
| | |paraplégia |
| |Ochorenia oka |Diplopia |
| |Poruchy srdca |Zastavenie činnosti |
| | |srdca, srdcové arytmie |
| |Poruchy dýchacej sústavy|Útlm dýchania |

4.8.1 Akútna systémová toxicita
Systémové toxické reakcie postihujú hlavne CNS a kardiovaskulárny systém.
Tieto reakcie sú vyvolané vysokou koncentráciou lokálneho anestetika
v krvi, ku ktorej môže dôjsť pri náhodnej intravaskulárnej aplikácii,
predávkovaní alebo výnimočne rýchlej absorpcii z intenzívne
vaskularizovaných oblastí (pozri časť 4.4 Špeciálne upozornenia). Reakcie
CNS sú podobné u všetkých lokálnych anestetík amidového typu; reakcie
kardiovaskulárneho systému sú väčšmi závislé od lieku a to z hľadiska
kvantitatívneho i kvalitatívneho.
/Centrálny nervový systém/
Toxické účinky na CNS sa prejavujú ako symptómy so zvyšujúcim sa stupňom
závažnosti. Prvými príznakmi sú zvyčajne parestézie v okolí úst, znížená
citlivosť jazyka, závrat, hyperakúzia, tinnitus a poruchy zraku. Dyzartria,
trhanie vo svaloch alebo svalový tras sa objavujú pri vážnejšej intoxikácii
a predchádzajú nástupu celkových kŕčov. Tieto príznaky sa nesmú zamieňať za
neurotické správanie. Bezvedomie a záchvat "grand mal" môže trvať niekoľko
sekúnd až minút. Následkom kŕčov, zvýšenej svalovej aktivity a zhoršenej
ventilácie rýchlo dochádza k rozvoju hypoxie a k hyperkapnii. V ťažkých
prípadoch môže vzniknúť apnoe. Acidóza, hyperkaliémia, hypokaliémia
a hypoxia prehlbujú a predlžujú toxický účinok lokálnych anestetík.
Odoznievanie intoxikácie nastáva v dôsledku redistribúcie lokálneho
anestetika z CNS, jeho následnej metabolizácie a vylučovania. Ak nebolo
podané veľké množstvo anestetika, zotavenie je rýchle.
/Kardiovaskulárny systém/
V ťažkých prípadoch dochádza k prejavom toxického pôsobenia na
kardiovaskulárny systém. Príznaky kardiovaskulárnej toxicity zvyčajne
nasledujú až po prejavoch toxicity na CNS. U pacientov, užívajúcich silné
sedatíva alebo u pacientov, ktorým sa podávajú celkové anestetiká, môžu
prodromálne príznaky CNS chýbať. Následkom vysokých systémových
koncentrácií lokálneho anestetika môže dôjsť
k hypotenzii, bradykardii, arytmiám, prípadne k zastaveniu činnosti srdca.
V zriedkavých prípadoch sa zastavenie činnosti srdca vyskytlo bez
prodromálnych príznakov CNS.
U detí môže byť obtiažne rozpoznať včasné príznaky toxicity lokálneho
anestetika v prípadoch, keď sa robí blokáda počas celkovej anestézie.

4.8.2 Liečba akútnej toxicity
Ak sa objavia príznaky akútnej systémovej toxicity, aplikácia lokálneho
anestetika sa musí ihneď zastaviť a príznaky zo strany CNS (kŕče, útlm CNS)
sa musia okamžite liečiť vhodnou podporou dýchania a podaním antikonvulzív.

Ak dôjde k zastaveniu cirkulácie, okamžite sa má začať s kardiopulmonálnou
resuscitáciou. Optimálna oxygenácia, ventilácia a podpora cirkulácie, ako
aj liečba acidózy sú životne dôležitými opatreniami.
V prípade výskytu kardiovaskulárnej depresie (hypotenzia, bradykardia) sa
má zvážiť primeraná liečba intravenóznymi tekutinami, vazopresormi a/alebo
liečivami s inotropným účinkom. Deťom sa majú podávať dávky zodpovedajúce
ich veku a hmotnosti.
Úspešné zvládnutie prípadného zastavenia činnosti srdca si môže vyžadovať
prolongované resuscitačné úsilie.

4.9. Predávkovanie
Náhodné intravaskulárne podanie lokálneho anestetika môže vyvolať okamžité
(v priebehu niekoľkých sekúnd až minút) systémové toxické reakcie.
V prípade predávkovania sa systémová toxicita objaví neskôr (15-60 minút po
podaní), z dôvodu pomalšieho nárastu koncentrácie lokálneho anestetika
v krvi. (Pozri časť 4.8.2 Akútna systémová toxicita a 4.8.3 Liečba akútnej
toxicity).


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1. Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Lokálne anestetikum, ATC kód: N01BB01

Bupivakaín je dlhodobo-pôsobiace lokálne anestetikum amidového typu
s anestetickým aj analgetickým účinkom. Vo vysokých dávkach vyvoláva
chirurgickú anestéziu, kým v nižších dávkach vyvoláva senzorickú blokádu
(analgézia) s menej výraznou motorickou blokádou.
Začiatok a dĺžka lokálno-anestetického účinku bupivakaínu závisí od dávky
a miesta podania.
Bupivakaín, podobne ako iné lokálne anestetiká, vyvoláva reverzibilnú
blokádu šírenia sa nervového impulzu nervovými vláknami tým, že zabraňuje
vstupu iónov sodíka cez bunkovú membránu nervových vlákien. Sodíkové kanály
membrán nervových buniek sa považujú za receptory pre molekuly lokálneho
anestetika.
Lokálne anestetiká môžu mať podobné účinky aj na iné excitabilné membrány,
napr. v mozgu
a v myokarde. Ak sa do cirkulácie dostane veľké množstvo týchto látok, môžu
sa objaviť prejavy toxicity zo strany CNS a kardiovaskulárneho systému.
Toxické pôsobenie na CNS sa obyčajne prejaví skôr ako toxické pôsobenie na
kardiovaskulárny systém, nakoľko k nemu dochádza pri nižších plazmatických
koncentráciách. Medzi priame účinky lokálnych anestetík na srdce patrí
negatívne dromotropný a negatívne inotropný efekt až zastavenie činnosti
srdca.
Po epidurálnej aplikácii – v závislosti od rozsahu sprievodnej sympatickej
blokády - sa môžu prejaviť nepriame účinky na kardiovaskulárny systém
(hypotenzia, bradykardia).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Bupivakaín má pKa 8,2 a rozdeľovací koeficient 346 (25 °C n-
oktanolový/fosfátový pufer pH 7,4). Metabolity sú farmakologicky menej
aktívne ako bupivakaín.
Plazmatická koncentrácia bupivakaínu závisí od podanej dávky, cesty podania
a vaskularizácie v mieste aplikácie.
Bupivakaín vykazuje úplnú absorpciu bifázického charakteru z epidurálneho
priestoru s polčasmi absorpcie 7 min, resp. 6 hodín. Pomalá absorpcia je
limitujúcim faktorom eliminácie bupivakaínu, čo vysvetľuje pomalšiu
elimináciu bupivakaínu po epidurálnom v porovnaní s intravenóznym podaním.
Celkový plazmatický klírens bupivakaínu je 0,58 l/min, distribučný objem v
ustálenom stave 73 l, terminálny polčas 2,7 h a pomer strednej hepatálnej
extrakcie 0,38 po i.v. podaní. Bupivakaín sa
v plazme viaže prevažne na kyslý glykoproteín alfa1 (96 %). Klírens
bupivakaínu je takmer výhradne dôsledkom hepatálneho metabolizmu a je
citlivejší na zmeny v samotnej funkcii hepatálnych enzýmov v porovnaní
s perfúziou pečene.
U detí vo veku 1 až 7 rokov je farmakokinetika bupivakaínu podobná ako
u dospelých.
Zvýšenie celkovej plazmatickej koncentrácie bolo pozorované počas
kontinuálnej epidurálnej infúzie. Súvisí to s pooperačným zvýšením kyslého
glykoproteínu alfa1. Koncentrácia voľného, t.j. farmakologicky aktívneho
liečiva je pred a po operácii podobná.
Bupivakaín ľahko prestupuje cez placentu a rýchlo dosahuje rovnovážny stav
s hladinou voľného liečiva. Stupeň väzby na plazmatické proteíny je u plodu
nižší ako u matky, čo má za následok zníženie celkovej plazmatickej
koncentrácie u plodu.
Bupivakaín sa extenzívne metabolizuje v pečeni, predovšetkým aromatickou
hydroxyláciou na
4-hydroxybupivakaín a N-dealkyláciou na 2,6-pipekolylxylidín (PPX), pričom
obe reakcie sú sprostredkované cytochrómom P4503A4. Približne 1 %
bupivakaínu sa vylučuje močom v nezmenenej forme v priebehu 24 hodín a asi
5% sa vylúči vo forme PPX. Plazmatické koncentrácie PPX a 4-
hydroxybupivakaínu počas a po kontinuálnom podaní bupivakaínu sú
v porovnaní s materskou látkou nízke.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
Na základe predklinických štúdií s bupivakaínom zameraných na bezpečnostnú
farmakológiu, jednorazovú a opakovanú toxicitu, reprodukčnú toxicitu,
mutagénny potenciál a lokálnu toxicitu bupivakaínu, neboli zistené žiadne
riziká podávania lieku u ľudí, odlišné od tých, ktoré sa dajú očakávať na
základe farmakodynamického účinku vysokých dávok bupivakaínu (napr. CNS
príznaky a kardiotoxicita).


6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok
natrii chloridum, natrii hydroxidum, aqua ad iniectabilia
Marcaine 0,25 % a Marcaine 0,5 % sú izotonické injekčné roztoky.

6.2 Inkompatibility
Rozpustnosť bupivakaínu je pri hodnotách pH > 6,5 obmedzená, čo je treba
vziať do úvahy, ak sa do roztoku bupivakaínu pridávajú alkalické roztoky
(napr. uhličitany), nakoľko môže dôjsť k precipitácii.

6.3 Čas použiteľnosti
36 mesiacov

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie
Uchovávať pri teplote do 25 °C.
Chrániť pred mrazom.

6.5 Druh obalu a obsah balenia
Injekčná liekovka z bezfarebného skla, gumová zátka, hliníkový uzáver s
plastovým vrchnákom, papierová škatuľka, písomná informácia pre
používateľov.
0,25% (2,5 mg/ml): 5x 20 ml
0,5% (5 mg/ml): 5x 20 ml

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom
Roztok neobsahuje žiadne konzervačné prísady, preto sa má použiť ihneď po
otvorení liekovky.
Nespotrebované zvyšky roztokov sa musia zlikvidovať!
Re-sterilizácia Marcainu sa neodporúča.


7. DRžITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

AstraZeneca AB, Södertälje, Švédsko

8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO

01/0782/95-S

9. DÁTUM REGISTRÁCIE

7.12.1995

10. DÁTUM POSLEDNEJ REVÍZIE TEXTU

November 2010