Písomná informácia pre používateľov

Súhrn charakteristických vlastnosti lieku


Príloha č. 1 k Rozhodnutiu o predĺžen/í registrácie ev.č. 2108/11036/


SÚHRN CHARAKTERISTICKÝCH VLASTNOSTÍ LIEKU

1. NÁZOV LIEKU

TOBRADEX

2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE LIEKU

1 ml suspenzie obsahuje 3 mg tobramycinum* a 1 mg dexamethasonum.
Pomocné látky: pozri časť 6.1.

3. LIEKOVÁ FORMA

Očná suspenzná instilácia
Tobradex je biela až šedobiela suspenzia.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1. Terapeutické indikácie

Zápalové očné stavy reagujúce na steroidy, pre ktoré sú indikované
kortikosteroidy a pri ktorých existuje povrchová bakteriálna infekcia alebo
riziko bakteriálnej očnej infekcie (ako sú zápalové stavy palpebrálnej
a bulbárnej spojovky, rohovky a predného segmentu očnej gule, chronická
anteriórna uveitída a poranenie rohovky spôsobené chemickým poleptaním,
žiarením alebo tepelným popálením, alebo penetrácia cudzích teliesok).

Liečba zápalu a profylaxia infekcie po chirurgii katarakty.

4.2. Dávkovanie s spôsob podávania

Na okulárne použitie.

Použitie u adolescentov (12 – 16 rokov) a dospelých, vrátane starších osôb
Jednu alebo dve kvapky instilovať do spojovkového vaku (vakov) každé štyri
až šesť hodín. V priebehu prvých 24 až 48 hodín sa dávka môže zvýšiť na
jednu alebo dve kvapky každé dve hodiny. Frekvencia sa má postupne
znižovať, tak ako sa zlepšujú klinické príznaky. Je potrebné dbať na to,
aby sa terapia neprerušila predčasne.

Pri závažnom ochorení instilovať jednu alebo dve kvapky každú hodinu, pokým
zápal nie je pod kontrolou, a postupne znižovať frekvenciu na jednu alebo
dve kvapky každé dve hodiny počas 3 dní; potom podávať jednu alebo dve
kvapky každé 4 hodiny počas 5 až 8 dní, a napokon jednu až dve kvapky každý
deň počas 5 až 8 posledných dní, ak je to potrebné.

Po chirurgii katarakty dávkou je jedna kvapka instilovaná štyrikrát denne,
odo dňa po chirurgickom zákroku do 24 dní. Liečenie sa môže začať deň pred
chirurgickým zákrokom, instilovaním jednej kvapky štyrikrát denne,
a pokračovať instilovaním jednej kvapky po chirurgickom zákroku a potom
štyrikrát denne počas 23 dní. Ak je to potrebné, frekvencia sa môže
zvyšovať až po jednu kvapku každé dve hodiny, počas prvých dvoch dní
terapie.

Odporúča sa, aby sa pravidelne monitoroval vnútroočný tlak.
Po instilácii sa odporúča mierne privretie očných viečok a nazolakrimálna
oklúzia. Toto môže znížiť systémovú absorpciu liekov podávaných očnou
cestou a poskytovať zníženie systémových vedľajších účinkov.

V prípade sprievodnej terapie s ďalšími topickými očnými liekmi je potrebné
dodržať interval desať až pätnásť minút medzi jednotlivými aplikáciami.

Použitie u detí

Údaje o bezpečnosti a účinnosti sa získali pre deti vo veku viac ako jeden
rok, ktoré boli ošetrované počas 7 dní na vonkajší očný zápal bakteriálneho
pôvodu. Dá sa uvažovať o možnom použití u pediatrických pacientov
vyžadujúcich chirurgické odstránenie katarakty.

Použitie pri hepatickom a renálnom poškodení

Tobradex sa neskúmal u tejto populácie pacientov. Avšak z dôvodu nízkej
systémovej absorpcie tobramycínu a dexametazónu po topickom podaní tohto
lieku nie je potrebné prispôsobenie dávky.

Spôsob podávania

Pred použitím je potrebné fľaštičku dobre pretrepať.
Aby sa zabránilo kontaminácii špičky kvapkadla a suspenzie je potrebné dbať
na to, aby sa špička kvapkadla nedostala do kontaktu s očnými viečkami,
okolitými oblasťami alebo inými povrchmi.

4.3. Kontraindikácie

Precitlivenosť na účinné látky alebo niektorú z pomocných látok.

Herpes simplex keratitída (dendritická keratitída); vaccinia, varicella a
ďalšie vírusové ochorenia rohovky a spojovky.

Mykobakteriálne infekcie oka spôsobené, ale nie obmedzené na,
acidorezistentné bacily, ako je /Mycobacterium tuberculosis/, /Mycobacterium/
/leprae/ alebo /Mycobacterium avium/.

Hubovité ochorenia očných štruktúr.

Neliečená purulentná infekcia oka.

4.4. Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Prolongované používanie (t.j. dlhšie ako je maximálna doba trvania
používaná pri klinických skúšaniach (24 dní)) alebo zvýšená frekvencia
podávania môžu spôsobovať očnú hypertenziu / glaukóm s následným poškodením
očného nervu a poškodením zrakovej ostrosti a zrakových polí a vznik
posteriórnej subkapsulárnej katarakty. U precitlivených pacientov sa môže
zvýšený vnútroočný tlak vyskytovať dokonca po použití zvyčajných dávok.

Rozvoj sekundárnej infekcie nastal po použití kombinácií obsahujúcich
steroidy a antimikrobálne činidlá. Hubovité infekcie rohovky majú
predovšetkým sklon rozvinúť sa súčasne s dlhodobou aplikáciou steroidov.
Možnosť napadnutia hubami je potrebné vziať do úvahy pri akejkoľvek
pretrvávajúcej ulcerácii rohovky, kde sa použila liečba steroidmi. Taktiež
sa vyskytuje sekundárna bakteriálna očná infekcia po potlačení odozvy
hostiteľa. Akútne purulentné infekcie oka môžu byť prítomnosťou
kortikosteroidovej liečby maskované alebo exacerbované. Pri takých
ochoreniach, ktoré spôsobujú stenčenie rohovky alebo očného bielka je známy
výskyt perforácie pri použití topických steroidov.
U niektorých pacientov sa môže vyskytovať precitlivenosť na topicky
podávané aminoglykozidy, zvyčajne ako je svrbenie viečok, opuch, erytém
spojovky. Ak sa vyskytuje reakcia precitlivenosti, podávanie lieku sa musí
prerušiť.

Kortikosteroidy aplikované topicky do oka môžu spomaľovať hojenie poranení
rohovky.

Pretože Tobradex očná instilácia, suspenzia obsahuje konzervačnú látku
benzalkóniumchlorid, tento môže spôsobovať podráždenie a je známe, že
odfarbuje mäkké kontaktné šošovky. Preto si pacienti musia vybrať kontaktné
šošovky pred aplikáciou Tobradexu a byť poučení, aby počkali 15 minút po
instilácii Tobradexu, pred založením kontaktných šošoviek.

Pacienti majú byť poučení, aby nenosili kontaktné šošovky pri výskyte očnej
infekcie.

4.5. Liekové a iné interakcie

S Tobradexom sa neuskutočnili žiadne špecifické interakčné štúdie.
Interakcie boli uvádzané s jednotlivými zložkami po systémovom podávaní.
Avšak systémová absorpcia tobramycínu a dexametazónu je taká nízka, že
riziko akejkoľvek interakcie je minimálne.


4.6. Gravidita a laktácia

Bezpečnosť pri používaní počas gravidity a dojčenia sa u človeka
nepotvrdila.

Gravidita

Neuskutočnili sa primerané a dobre regulované štúdie s Tobradexom
u gravidných žien. Štúdia orálneho a parenterálneho podávania
aminoglykozidov (vrátane tobramycínu) gravidným ženám demonštrovala
detegovateľné riziko pre plod. Pozri odsek 5.3 týkajúci sa štúdií
s gravidnými zvieratami.

Tobradex by sa mal používať počas gravidity len vtedy, ak potencionálny
prínos pre matku prevýši riziko pre plod alebo dieťa.

Dojčiace ženy

Pri systémovej liečbe tobramycín prechádza do materského mlieka v takých
množstvách, že tu jestvuje riziko vplyvu na dieťa. Systémovo podávané
kortikosteroidy sa objavujú v materskom mlieku a mohli by potláčať rast,
interferovať s produkciou endogénnych kortikosteroidov alebo spôsobovať
ďalšie nevhodné účinky. Nie je známe, či by topické podávanie Tobradexu
mohlo spôsobovať systémovú absorpciu tobramycínu alebo dexametazonu,
postačujúcu na produkciu detegovateľných množstiev v materskom mlieku. Pri
topickej instilácii je systémová expozícia nízka, má sa za to, že riziko je
pri použití Tobradexu nízke, avšak toto je potrebné zvážiť pri predpisovaní
tohto lieku dojčiacim ženám.

Pretože mnohé liečivá sa vylučujú do materského mlieka, mala by sa zvážiť
možnosť, dočasne prerušiť dojčenie pri používaní Tobradexu.

4.7. Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Tak ako pri akejkoľvek inej očnej instilácii, dočasné rozmazané videnie
alebo iné poruchy zraku môžu ovplyvniť schopnosť viesť motorové vozidlo
alebo obsluhovať stroje. Ak sa po aplikácii vyskytne rozmazané videnie,
pacient musí pred vedením motorového vozidla alebo obsluhovaním stroja
počkať, pokým sa mu zrak nevyjasní.

4.8. Nežiaduce účinky

Viac ako 600 pacientov bolo liečených v klinických štúdiách s Tobradexom,
očnou instiláciou, ktorá sa podávala až šesťkrát denne. V klinických
štúdiách neboli uvedené žiadne závažné oftalmické alebo systémové nežiaduce
reakcie týkajúce sa tohto lieku. Najčastejšie uvádzaným nežiaducim účinkom
v súvislosti s liečbou bol očný diskomfort (1,7 %).

Nasledujúce nežiaduce účinky stanovené ako určite, pravdepodobne alebo
možno súvisiace s liečbou boli zaznamenané počas klinických skúšaní
s TOBRADEXom, očnou instiláciou, suspenziou. Ich výskyt bol buď častý (1,7
%) alebo menej častý (menej ako 1,0 % až 0,5 %).

Očné účinky

Časté: očný diskomfort, (prechodné pálenie alebo štípanie po instilácii).
Menej časté: očný pruritus, zvýšený vnútroočný tlak, očná hyperémia,
bodkovitá keratitída, erytém, zvýšená lakrimácia, edém a svrbenie viečok.

Systémové účinky

Nie sú publikované žiadne časté alebo menej časté nežiaduce účinky
v súvislosti s Tobradexom, očnou suspenznou instiláciou.
Prehľad všetkých spontánnych nežiaducich účinkov po uvedení Tobradexu,
očnej suspenznej instilácie na trh nepreukazuje, na základe vyhodnotenia
všetkých tried očných, systémových a farmakologických účinkov, žiadne zmeny
pokiaľ ide o profil bezpečnosti.

4.9. Predávkovanie

Klinicky zjavné príznaky a symptómy predávkovania Tobradexom (bodkovitá
keratitída, erytém, zvýšená lakrimácia, edém a svrbenie viečok) môžu byť
podobné ako reakcie nežiaducich účinkov pozorované u niektorých pacientov.
Topické predávkovanie Tobradexom sa môže vymyť z oka (očí) pod tečúcou
vlažnou vodou.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1. Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: kortikosteroidy a antiinfektíva v kombinácii
ATC kód: S01CA01

Dexametazon

Účinnosť kortikosteroidov pri liečení zápalových stavov oka je dostatočne
preukázaná. S kortikosteroidmi sa dosahujú protizápalové účinky tým, že
majú schopnosť potláčať adhéziu molekúl vaskulárnych endoteliálnych buniek,
cyklooxygenázu I alebo II, a expresiu cytokínu. Tento účinok kulminuje
v znížení rozvinutia sa pro-zápalových mediátorov a v potlačení adhézie
cirkulačných leukocytov k vaskulárnemu endotelu, čím sa zabráni ich agresii
do zapáleného očného tkaniva. Dexametazon sa vyznačuje protizápalovou
aktivitou so zníženou mineralokortikoidnou aktivitou, v porovnaní
s niektorými inými steroidmi, a je jedným z najúčinnejších protizápalových
liečiv.




Tobramycín

Tobramycín je účinným, rýchlym baktericídnym aminoglykozidovým antibiotikom
s aktivitou ako proti grampozitívnym tak aj proti gramnegatívnym
organizmom. Uplatňuje sa jeho primárny účinok na bakteriálne bunky
prostredníctvom inhibície sekvenovania polypeptidu a syntézy na ribozóme.

Aktivita tobramycínu je opísaná /in vitro/ všeobecne ako minimálna inhibičná
koncentrácia (MIK) antibiotika, ktorá sa meria ako účinnosť antibiotika
proti každému bakteriálnemu druhu. Pretože minimálne inhibičné koncentrácie
tobramycínu sú veľmi nízke voči väčšine očných patogénov, považuje sa za
antibiotikum so širokým spektrom účinku. Bol definovaný bod prerušenia
minimálnych inhibičných koncentrácií, ktorý klasifikuje izolát baktérií ako
vnímavý alebo rezistentný voči príslušnému antibiotiku. Konkrétny bod
prerušenia minimálnej inhibičnej koncentrácie pre tobramycín zvolený pre
príslušné druhy berie do úvahy vlastnú vnímavosť druhov ako aj
farmakokinetické hodnoty Cmax a AUC, namerané v sére po orálnom podaní
dávky. Tieto označenia bodov prerušenia, klasifikujúce izoláty ako vnímavé
alebo rezistentné, sú využiteľné pri predikcii klinickej účinnosti
antibiotík, ktoré sa podávajú systémovo. Avšak, ak sa antibiotikum podáva
vo veľmi vysokých koncentráciách topicky priamo do miesta infekcií, tieto
definície bodov prerušenia sa už viac nedajú použiť. Väčšina izolátov,
ktoré by boli klasifikované ako rezistentné pri použití systémových bodov
prerušenia, sa v skutočnosti úspešne liečia topicky, alebo takéto izoláty
môžu byť inhibované, tak aby nevyvolávali infekciu, ako je to v prípade
profylaxie.
V klinických štúdiách sa ukázalo, že topicky aplikovaný roztok tobramycínu
je účinný proti mnohým kmeňom bežných očných patogénov, ktoré sa
vyskytovali u pacientov zahrnutých do takýchto štúdií. Niektoré z týchto
očných patogénov by boli na základe systémových bodov prerušenia považované
za „rezistentné“. V klinických štúdiách sa ukázalo, že tobramycín je účinný
proti nasledujúcim patogénom, ktoré sa vyskytovali pri povrchových
infekciách oka:

Grampozitívne baktérie:

/Staphylococcus aureus/ (vnímavý alebo rezistentný* na methicillin)

/Staphylococcus epidermis/ (vnímavý alebo rezistentný* na methicillin)
ďalšie koaguláza-negatívne druhy /Staphylococcus/

/Streptococcus pneumoniae/ (vnímavý alebo rezistentný* na penicilín)
ďalšie druhy /Streptococcus/

* Beta-laktámový (t.j. meticilín; penicilín) rezistentný fenotyp nemá
žiadnu súvislosť s aminoglykozidovým rezistentným fenotypom a obidva
nesúvisia s virulenciou a patogénnymi fenotypmi. Pre mnohé na meticilín
rezistentné stafylokoky sa zistilo, že sú rezistentné na tobramycín (a iné
aminoglykozidové antibiotiká). Avšak na tieto rezistentné stafylokokové
izoláty (ako je definované pomocou bodov prerušenia minimálnej inhibičnej
koncentrácie) sa bežne môže úspešne pôsobiť s topicky aplikovaným
tobramycínom.

Gramnegatívne baktérie:
/Acinetobacter spp./,
/Citrobacter spp./,
/Enterobacter spp./,
/Escherichia coli/,
/Haemophilus influenzae/,
/Kliebsiella pneumoniae/,
druhy /Moraxella/,
/Morganella morganii/,
/Proteus mirabilis/,
/Pseudomonas aeruginosa/,
/Serratia marcescens/.

Štúdie bakteriálnej vnímavosti demonštrujú, že v niektorých prípadoch si
mikroorganizmy, ktoré sú rezistentné na gentamicín, zachovávajú vnímavosť
voči tobramycínu. Signifikantná bakteriálna populácia rezistentná na
tobramycín sa už nevyskytuje; avšak bakteriálna rezistencia sa môže vyvinúť
po prolongovanom používaní.
Krížová precitlivenosť na iné aminoglykozidové antibiotiká sa môže
vyskytovať; ak sa vyvinie zvýšená precitlivenosť pri používaní tohto lieku,
prerušte podávanie a začnite vhodnú terapiu.

5.2. Farmakokinetické vlastnosti

Dexametazon

Systémová expozícia na dexametazon je nízka po topickom očnom podaní
Tobradexu očnej suspenznej instilácie. Maximálne hladiny v plazme sú
v rozsahu od 220 do 888 pg/ml (medián 555 ( 217 pg/ml) po podaní jednej
kvapky Tobradexu do každého oka štyrikrát denne počas dvoch po sebe
nasledujúcich dní.

Dexametazon sa vylučuje prostredníctvom metabolizmu. Približne 60 % z dávky
sa objavuje v moči vo forme 6-(-hydroxydexametazonu. Nezmenený dexametazon
sa v moči nezistil. Polčas eliminácie z plazmy je relatívne krátky, 3 až 4
hodiny. Dexametazon sa viaže približne na 77 % až 84 % k sérovému albumínu.
Rozsahy klírensu predstavujú od 0,111 do 0,225 l/h/kg a distribučný objem
je od 0,576 do 1,15 l/kg. Orálna biologická dostupnosť dexametazonu
predstavuje približne 70 %.

Tobramycín

Systémová expozícia na tobramycín je nízka po topickom očnom podaní
Tobradexu, očnej suspenznej instilácie. Hladiny tobramycínu v plazme sa
nedali kvantitatívne stanoviť u 9 z 12 subjektov, ktorým sa podávala jedna
kvapka Tobradexu do každého oka štyrikrát denne počas dvoch po sebe
nasledujúcich dní. Najvyššia merateľná hodnota predstavovala 0,25 (g/ml, čo
je osemkrát menej ako je koncentrácia 2 (g/ml, o ktorej je známe, že je pod
prahom, pokiaľ ide o riziko nefrotoxicity.

Tobramycín sa rýchle a v rozsiahlej miere vylučuje močom cestou
glomerulárnej filtrácie, primárne ako nezmenené liečivo. Polčas eliminácie
z plazmy predstavuje približne dve hodiny a klírens je 0,04 l/h/kg
a distribučný objem je 0,26 l/kg. Väzba tobramycínu na plazmatické
bielkoviny je nízka, a predstavuje menej ako 10 %. Orálna biologická
dostupnosť tobramycínu je nízka (( 1 %).

5.3. Predklinické údaje o bezpečnosti

Údaje o bezpečnosti
Profil systémovej toxicity jednotlivých aktivít je dobre zavedený.
Systémová expozícia tobramycínu pri toxických dávkach, ktoré sú oveľa
vyššie ako dávky, s ktorými sa stretávame pri topickom očnom použití, môžu
súvisieť s nefrotoxicitou a ototoxicitou. Systémová expozícia dexametazonu
sa môže spájať s účinkami, týkajúcimi sa glukokortikosteroidovej
nerovnováhy. Štúdie opakovanej dávkovej toxicity s Tobradexom, očnou
suspenznou instiláciou, preukázali systémové kortikosteroidné účinky
u králikov, ale pri dávkach, ktoré boli dostatočne vyššie, ako je expozícia
pre človeka, avšak tieto mali len veľmi malý klinický význam. Takéto účinky
sa pokladajú za nepravdepodobné, ak sa Tobradex používa tak, ako sa
odporúča.




Mutagenicita

Štúdie in /vitro/ a /in vivo/ s každou z účinných látok nepreukázali mutagénny
potenciál.

Teratogenicita

Tobramycín prechádza cez placentu do cirkulácie plodu a amniotickej
tekutiny. Štúdie na zvieratách, pri ktorých sa matke systémovo podával
tobramycín počas organogenézy sa uvádza, že tento spôsoboval renálnu
toxicitu a ototoxicitu plodu. Ďalšie štúdie uskutočnené na potkanoch
a králikoch s tobramycínom v dávkach až do 100 mg/kg/deň parenterálne ((
400-násobok maximálnej klinickej dávky) neposkytli žiaden dôkaz zhoršenej
fertility alebo poškodenia plodu.

V štúdiách na zvieratách sa zistilo, že kortikosteroidy sú teratogénne.
Očné podávanie lieku dexametazonu v dávke 0,1 % gravidným králikom malo za
následok zvýšený výskyt anomálií plodu a retardáciu vnútromaternicového
rastu. Retardácia rastu plodu a zvýšené percentá mortality sa pozorovali
u potkanov s chronickou dexametazonovou terapiou.

Tobradex by sa mal počas gravidity používať len vtedy, ak potencionálny
osoh prevažuje nad možným rizikom pre plod.

S Tobradexom sa neuskutočnili žiadne štúdie na vyhodnotenie karcinogénneho
potenciálu.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1. Zoznam pomocných látok

benzalkonii chloridum 50 %, dinatrii edetas, natrii chloridum, natrii
sulfas, tyloxapolum, hyetellosum, acidum sulfuricum a/alebo natrii
hydroxidum , aqua purificata .

6.2. Inkompatibility

Neuskutočnili sa žiadne špecifické štúdie inkompatibility.

6.3. Čas použiteľnosti

2 roky.
Po prvom otvorení je čas použiteľnosti 28 dní.

6.4. Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Skladujte pri teplote do 25 (C.
Nezmrazujte.
Skladujte vo vertikálnej polohe.
Uschovávajte mimo dosahu a dohľadu detí.
Uchovávajte nádobku pevne uzatvorenú.

6.5. Druh obalu a obsah balenia

Fľaštička z umelej hmoty, ktorá je bezpečne uzatvorená (DROP-TAINER),
pozostávajúca z kvapkadla z polyetylénu s nízkou špecifickou hmotnosťou a
z polypropylénového skrutkového uzáveru s indikáciou porušenia.
Dodáva sa nasledujúca veľkosť balenia: škatuľka obsahujúca 1 fľaštičku
s obsahom 5 ml.


6.6. Špeciálne opatrenia na likvidáciu

Žiadne špeciálne požiadavky.

7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

S.A. Alcon-Couvreur N.V.
Rijksweg 14
2870 Puurs
Belgicko

8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO

64/0219/04-S

9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

30.04.2004/

10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU

Máj 2009